Публикации ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЕГО ПРИЧИНЫ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.

Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЕГО ПРИЧИНЫ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Автор: Приева Юля Юрьевна

ВВЕДЕНИЕАктуальность: В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом - COVID-19 ("Coronavirus disease 2019"). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2. Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3 - 4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) второго типа. Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 66).В настоящий момент в мире сложилась ситуация, при которой достоверной профессиональной информации об оказании помощи по медицинской реабилитации пациентам с COVID-19 недостаточно, так как это заболевание является новым. Традиционный способ получения необходимой информации, путем привлечения данных ранее выполненных научных исследований оказался неэффективным, поскольку опыт лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией измеряется всего несколькими месяцами.Учитывая необычность самой ситуации пандемии и особенности патогенеза заболевания, вызванного SARS-CoV-2, шаблонное применение общепринятых наработок может быть небезопасным или неэффективным. На первый план в разработке рекомендаций выходят отчеты организаций и клиник, которые в настоящий момент оказывают помощь для пациентов с COVID-19 и уже имеют начальный опыт в оказании реабилитационной помощи данным пациентам. Необходим своевременный пересмотр рекомендаций, и огромная ответственность в этой работе ложится на профессиональные обязанности медицинского персонала [3].1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЕГО ПРИЧИНЫ

Этиология и патогенез

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК- содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS- CoV-2 [1,7].Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно- капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток. По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. Нуклеокапсидный белок COVID-19 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей [13].

Клинические проявления

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:повышение температуры тела (>90 %);кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 %случаев;одышка (55 %);утомляемость(44%);ощущение заложенности в грудной клетке (> 20 %).Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11 %), спутанность сознания (9 %), головные боли (8 %), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела [18].Клинические варианты и проявления COVID-19:

Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

Пневмония без дыхательной недостаточности;

Пневмония с ОДН;

ОРДС;

Сепсис;

Септический (инфекционно-токсический) шок;

Тромбозы;

Тромбоэмболии;

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88 %) развивается более чем у 30% пациентов [14].

Классификация COVID-19 по степени тяжести:Легкое течение

Температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле

Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Среднетяжелое течение

Лихорадка выше 38 °C

ЧДДболее22/мин

Одышка при физических нагрузках

Пневмония (подверженная с помощью КТ легких)

SpO2 < 95%

СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

Тяжелое течение

ЧДД более 30/мин

SpO2 ≤ 93%

PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.

Прогрессирование изменений в легких, типичных для COVID-19 пневмонии, по данным рентгенографии и/или КТ, в том числе увеличение распространенности выявленных изменений более чем на 25%, а также появление признаков других патологических состояний

Снижение уровня сознания, ажитация

Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л

qSOFA>2балла

Крайне тяжелое течение

ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)

Септический шок

Полиорганная недостаточность

У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%) [21].2. ВВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ2.1. Амбулаторная и стационарная помощь пациентамВыписка из стационара может не означать, что пациент полностью выздоровел. Исходя из данных литературы, 45-50% пациентам с COVID-19, получавшим лечение в стационаре не требуется дополнительного лечение после выписки. 40-45% пациентов будут нуждаться в какой-либо медицинской и/или социальной помощи и 5-10% пациентов потребуется длительная интенсивная реабилитация. Две трети пациентов будут нуждаться в психологической помощи и поддержке[10].После перенесенного COVID-19 от 20% до 60% пациентов, по разным данным, имели стойкие изменения на КТ в отдаленном периоде после выписки из стационара. Несмотря на отсутствие у части из них выявленных функциональных нарушений дыхания, у всех отмечалась снижение толерантности к физической нагрузке. Можно предполагать, что сочетание физических вмешательств, таких как физические тренировки, физиотерапия, дыхательной гимнастики, правильного питания, когнитивно-поведенческой терапии и применение антидепрессантов может принести пользу.В настоящее время недостаточно данных об отдаленных последствиях COVID-19 и, возможно, сопутствующие хронические заболевания будут требовать особой тактики наблюдения и лечения[6,15].При выписке пациенту необходимо объяснить важность выполнения всех рекомендаций, поскольку это уменьшит риск новой госпитализации.В соответствии с «Временными методическими рекомендациями по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции» решение о выписке пациента из стационара может быть принято до получения второго отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 при достижении следующих клинико-рентгенологических критериев:а) стойкое улучшение клинической картины;б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе 1 > 95%, отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности;в) температура тела 2 < 37,5°С;г) уровень С-реактивного белка <10 мг/л;д) уровень лейкоцитов в крови >3,0 х 10 9/л[5].Транспортировка больных коронавирусной инфекцией из стационара при наличии двух отрицательных анализов на коронавирус SARS-CoV-2, взятых с интервалом не менее 1-го дня, осуществляется любым доступным транспортом. При выписке пациента без двух отрицательных анализов, его транспортировка осуществляется санитарным транспортом до места самоизоляции. При отсутствии у пациента условий для самоизоляции, рассматривается вопрос о выписке пациента в медицинский обсерватор или другие медицинские организации, обеспечивающие условия изоляции на необходимый срок[14].При выписке пациента из стационара необходимо передать информацию о его выписке в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, по месту прикрепления пациента.В соответствии со статьей 59 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу. Таким образом, необходимость и сроки временной нетрудоспособности определяются с учетом медицинских и социальных критериев трудоспособности. Медицинские критерии включают в себя наличие у пациента клинических проявлений заболевания, включающих симптомы (кашель, одышку, повышение температуры, слабость, утомляемость, низкая толерантность к физической нагрузке и др.), его осложнений (наличие признаков дыхательной недостаточности, снижение легочной функции и др.), клинический прогноз. Кроме того, выписка пациента к труду после перенесенной новой коронавирусной инфекции возможна при получении двух отрицательных анализов с разницей в 1 день.Социальные критерии определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании, конкретной должности пациента и условиях его труда – отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей[7].Так, при сохранении небольшой слабости и сниженной толерантности к физической нагрузке при работе в оптимальных и допустимых условиях труда (1-2 класс в соответствии с классификацией условий труда по классам в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации) – пациент может выполнять работу, не связанную с физическими нагрузками[15].Если условия труда и/или трудового процесса превышают гигиенические нормативы (3 класс условий труда), и/или периодичность работы требует значительного физического и эмоционального напряжения (ночные смены, работы в условиях эмоциональных перегрузок) и/или в неблагоприятных микроклиматических условиях (повышенная влажность, повышенная или пониженная температура в помещении и др.) – пациент может приступать к труду после полного восстановления работоспособности. В связи с этим, сроки временной нетрудоспособности зависят от тяжести заболевания, его осложнений, а также условий труда пациента.Средние сроки временной нетрудоспособности при пневмонии определяются стандартами оказания медицинской помощи. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. №741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи, при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», в частности, сроки временной нетрудоспособности составляют 20 дней. Однако в настоящее время нет данных о сроках восстановления трудоспособности при пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией, в связи с этим решение этого вопроса зависит от комплексной оценки медицинских и социальных критериев утраты трудоспособности, и при превышении средних сроков, регламентированных стандартами оказания медицинской помощи, должно быть обосновано, с указанием причин, решением врачебной комиссии медицинской организации[10].Учитывая тяжелое течение пневмоний у части пациентов, длительное лечение в условиях отделения реанимации с проведением искусственной вентиляцией легких в некоторых случаях может не произойти полного восстановления трудоспособности. В этих случаях при выявлении признаков стойкой утраты трудоспособности после проведения всех лечебных и реабилитационных мероприятий показано направление на медико-социальную экспертизу.При выписке из стационара сроки, кратность медицинского наблюдения и объем проводимых обследований зависят от восстановления трудоспособности, тяжести течения заболевания, наличия и тяжести осложнений, развития осложнений после выписки из стационара. Рентгенография и/или КТ выполняются в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки из стационара или при необходимости.Медицинская помощь на амбулаторном этапе: медицинское наблюдение, в том числе дистанционное; проведение при необходимости рентгенологического исследования и/или КТ органов грудной клетки; проведение в установленные сроки молекулярно-биологических исследований на наличие РНК коронавируса SARS-CoV-2; пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух отрицательных исследований на наличие РНК SARS-CoV-2 (в том числе взятых при госпитализации)[6].Необходим телефонный контакт с пациентом сразу же после получения информации о его выписке для уточнения следующей информации:1. Восстановлена ли трудоспособность (больничный лист открыт или закрыт).2. Состояние пациента – общее самочувствие, наличия кашля, одышки, повышения температуры тела, толерантности к физической нагрузке.В соответствии с полученной информацией разрабатывается дальнейшая тактика в отношении пациента. При сохранении признаков нетрудоспособности решается вопрос о продлении листка нетрудоспособности. Необходимо максимально ограничить очные консультации и посещения пациента поликлиники, организовав дистанционный мониторинг по телефону. При выявлении признаков ухудшения состояния – осмотр пациента, и определении дальнейшей тактики.При восстановлении трудоспособности и наличии двух отрицательных результатов пациент выписывается к труду.⎯ Объем и кратность диспансерного наблюдения зависят от степени тяжести перенесенной пневмонии.⎯ Необходимо информировать пациентов о том, что, если у них развиваются прогрессирующие или новые респираторные симптомы до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью либо к врачу-терапевту, либо вызвать скорую помощь.Комплексная оценка после перенесенного COVID-19 должна включать:1. Оценка наличия и выраженности одышки.2. Оценка статуса оксигенации (насыщения крови кислородом) и потребности в кислородотерапии.3. Оценка и коррекция вентиляционной функции легких.4. Симптоматическое лечение или паллиативная помощь, когда это необходимо.5. Рассмотрение необходимости в реабилитации.6. Оценка психосоциального статуса и последующее решение вопросов в случае необходимости. В некоторых странах рассматривается возможность размещения одиноких пациентов, пациентов с проблемами с жилищными условиями и выписанных из стационара, в контролируемых учреждениях интернатного типа.7. Оценка наличия тревоги/депрессии и коррекция.8. Оценки риска венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии[2,11].Клинические ситуации при пневмонии COVID-19, требующие особого внимания:⎯ Легочный фиброз, васкулит и легочная гипертензия – наиболее серьезные и потенциально ограничивающие жизнь пациента.⎯ Ранее не диагностированные, но существовавшие респираторные заболевания.⎯ Респираторные заболевания, существовавшие до COVID-19 и осложнившиеся или нет перенесенной COVID-19 пневмонией.Учитывая неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию мероприятия по легочной реабилитации должны проводиться пациентом самостоятельно. В этом случае рекомендации, составление плана легочной реабилитации, мониторинг ее проведения и эффективности осуществляется лечащим врачом, который наблюдает пациента. Если есть возможность привлечь к работе врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта – такого рода дистанционные консультации (при возможности и необходимости – очные) должны быть организованы. В этом случае врач-терапевт участковый / врач общей практики осуществляет контроль над выполнением мероприятий по реабилитации. Это могут быть прогулки (при отсутствии противопоказаний, в т.ч. касающихся положительного анализа на COVID-19) в заданном темпе на заданные расстояния, с оценкой динамики толерантности к физической нагрузке, физические упражнения дома, дыхательная гимнастика и др[4,13].Пациенты, которые в стационаре нуждались в реанимации или интенсивной терапии в связи с тяжелой пневмонией и которым длительно проводилась неинвазивная и/или искусственная вентиляция легких, и при выписке имеются признаки и симптомы значительных функциональных/органических нарушений. Пациентам этой группы рекомендовано дистанционное наблюдение (в тех случаях, когда это возможно). Если пациент выписывается в удовлетворительном состоянии, то через 4 недели рекомендуется дистанционное консультирование (общая оценка состояния, выявление симптомов подозрительных на тромбоэмболию, депрессию). При выявлении симптомов и признаков жизнеугрожающих состояний пациент направляется в приемное отделение дежурной больницы.Посещение врача рекомендуется через 8 недель после выписки. Рекомендуется проведение:⎯ рентгенографии органов грудной клетки;⎯ спирографии;⎯ измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке (возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации до и после теста);⎯ эхокардиографии (ЭхоКГ);⎯ других методов исследования по мере необходимости (диффузионный тест, газы артериальной крови и др.)[3,9].Дальнейшая тактика диспансерного наблюдения определяется наличием или отсутствием изменений по результатам осмотра и/или обследования⎯ При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований дальнейшее диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России №173н от 29.03.2019 с определением сатурации и проведением рентгенографии легких.⎯ При выявлении на КТ легких патологических изменений (признаков легочного фиброза, интерстициальных болезни легких, васкулита) рекомендуется направление к специалисту (пульмонологу).⎯ При отсутствии патологических изменений на КТ легких, но наличии у пациента жалоб или изменений в результатах других исследований, рекомендуется провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями.

Сестринский уход за пациентами с коронавирусной инфекцией

С учетом имеющихся данных об этом заболевании и особенностях передачи возбудителя ВОЗ рекомендует проводить сортировку всех пациентов с подозрением на заражение COVID-19 и симптомами тяжелого течения острой респираторной инфекции при первом обращении за медицинской помощью, а при соответствующей степени тяжести – приступать к экстренному лечению. Для людей с легким течением заболевания госпитализация может не требоваться, если нет риска быстрого ухудшения состояния. При слабо выраженных симптомах заболевания может быть рассмотрен вопрос об организации ухода в домашних условиях. Тот же самый принцип оказания помощи на дому может применяться к пациентам с наличием симптоматики, которые больше не нуждаются в стационарном лечении, или в случае сознательного отказа от госпитализации; кроме того, необходимость оказания медицинской помощи на дому может возникнуть в ситуациях, когда госпитализация невозможна или небезопасна (то есть при дефиците потенциала и ресурсов, не позволяющем удовлетворить спрос на медицинские услуги).В любой из этих ситуаций пациентам со слабо выраженными симптомами и отсутствием сопутствующих хронических заболеваний, таких как болезни легких или сердца, почечная недостаточность или иммунодефицитные состояния, повышающих риск развития осложнений, может быть предложено лечение в домашних условиях.Такое решение следует принимать на основе тщательного анализа клинической ситуации и оценки домашних обстоятельств пациента с точки зрения безопасности его лечения в домашних условиях. При планировании помощи на дому в первую очередь необходимо, чтобы подготовленный медицинский работник оценил жилищные условия на предмет их пригодности для организации ухода; необходимо, чтобы медицинский работник оценил готовность пациента и членов семьи к соблюдению мер предосторожности, которые будут рекомендованы для обеспечения изоляции в домашних условиях (то есть гигиена рук, респираторная гигиена, уборка помещения, ограничения на перемещение внутри дома и за его пределами), а также к появлению возможных источников опасности (то есть спиртосодержащих средств для обработки рук, которые случайно могут быть приняты внутрь, и, кроме того, являются пожароопасными).В течение всего периода оказания помощи на дому, то есть до полного исчезновения симптомов заболевания, должно быть налажено взаимодействие пациента с поставщиком медицинских услуг или с работником органов общественного здравоохранения, либо с обеими этими службами одновременно.Необходимо разъяснять пациентам и членам семьи различные аспекты личной гигиены, сущность основных мер ПИИК, а также порядок организации ухода за членом семьи, подозрительным на заражение COVID- 19, с тем, чтобы оказание помощи создавало как можно меньший риск заражения остальных членов семьи. Пациенту и его семье медицинские работники должны оказывать непрерывную поддержку, проводить с ними санитарно-просветительскую работу и постоянно наблюдать за их состоянием в течение всего периода ухода на дому.Пациенты и члены их семей должны строго придерживаться следующих рекомендаций: Поместите пациента в отдельную, хорошо проветриваемую комнату (то есть с открытыми окнами и открытой дверью). Ограничьте передвижения пациента по дому и постарайтесь свести к минимуму его пребывание в одном помещении с другими людьми. Следите за тем, чтобы общие помещения (например, кухня, ванная комната) хорошо проветривались (например, держите окна открытыми). Члены семьи должны оставаться в другой комнате или, при отсутствии такой возможности, находиться на расстоянии не менее одного метра от заболевшего (например, спать на отдельной кровати). Ограничьте количество лиц, ухаживающих за пациентом. В идеале выберите одного человека с крепким здоровьем, без хронических заболеваний или иммунодефицитных состояний. Необходимо исключить визиты посетителей к больному до момента полного выздоровления и исчезновения любых признаков и симптомов заболевания. Принимайте меры, обеспечивающие гигиену рук, после любого контакта с пациентом или с окружающими его предметами. Кроме того, необходимо мыть или обрабатывать руки до и после приготовления пищи, перед едой, после посещения туалета, и всякий раз, когда они выглядят грязными. Если на руках нет видимых следов загрязнения, то их можно обрабатывать спиртосодержащими средствами для рук. Если руки заметно загрязнены, их следует мыть водой с мылом. Для вытирания рук после мытья водой с мылом желательно использовать одноразовые бумажные полотенца. Если их нет в наличии, следует использовать чистые полотенца из ткани и заменять их, как только они становятся влажными. Пациенту следует предоставить медицинскую маску, которую он должен носить по возможности все время, что будет препятствовать распространению отделяемого из дыхательных путей. Если человек не переносит наличия на лице медицинской маски, он должен строго соблюдать правила респираторной гигиены: прикрывать рот и нос при кашле или чихании одноразовой бумажной салфеткой. Использованные для прикрывания рта или носа материалы после применения следует выбрасывать или очищать соответствующим образом (например, стирать носовые платки в воде с помощью обычного мыла или моющих средств). Ухаживающий за больным должен носить медицинскую маску, плотно прилегающую к лицу, всякий раз, когда он находится в одной комнате с пациентом. Медицинские маски – это хирургические или процедурные маски, плоские или плиссированные (некоторые из них имеют чашкообразную форму), которые фиксируются к голове с помощью резинок. Не следует прикасаться к маске или поправлять ее во время использования. Если маска промокла или загрязнилась выделениями, ее следует немедленно заменить новой сухой и чистой маской. Снимайте маску, используя надлежащую методику, то есть взявшись за резинки сзади, не прикасаясь к передней части маски. Использованную маску следует выбросить, после чего необходимо выполнить процедуры, обеспечивающие гигиену рук. Избегайте прямого контакта с биологическими жидкостями больного, особенно с выделениями из ротовой полости или дыхательных путей, и с калом больного. При осуществлении ухода за полостью рта или дыхательными путями больного и при обращении с его калом, мочой и другими отходами используйте одноразовые перчатки и маску. До и после снятия перчаток и маски выполняйте процедуры, обеспечивающие гигиену рук. Не допускайте повторного использования масок или перчаток. Для пациента следует специально выделить постельное белье и столовые приборы; каждый раз после использования их следует мыть водой с мылом или моющим средством, и тогда их можно не выбрасывать, а использовать повторно. Поверхности, к которым регулярно прикасается больной, такие как прикроватные тумбочки, спинки кровати и другие предметы мебели в комнате больного, необходимо ежедневно мыть и дезинфицировать. Для первичной обработки следует воспользоваться бытовым мылом или моющим средством, а затем, после ополаскивания, бытовым дезинфицирующим средством, содержащим 0,5% гипохлорита натрия (то есть эквивалент 5000 миллионных долей или 1 части отбеливающего раствора5 на 9 частей воды). Обычно бытовые отбеливающие растворы содержат 5% гипохлорита натрия. Не реже одного раза в день следует мыть и дезинфицировать поверхности ванны и туалета. Для первичной обработки следует воспользоваться бытовым мылом или моющим средством, а затем, после ополаскивания, бытовым дезинфицирующим средством, содержащим 0,5% гипохлорита натрия. Одежду, постельные принадлежности, полотенца для душа и для рук и т.д., которыми пользуется больной, следует стирать вручную с обычным хозяйственным мылом или в стиральной машине с обычным стиральным гелем или порошком при температуре 60–90°C, а затем тщательно просушивать. Грязное белье больного следует складывать в мешок для стирки. Его не следует встряхивать, при этом необходимо избегать контакта кожи или одежды с контаминированными материалами. Очистку и обработку поверхностей, одежды или постельного белья, загрязненных жидкими выделениями больного, следует производить только в одноразовых перчатках и с использованием защитной одежды (например, фартуков из полимерного материала). В зависимости от конкретных обстоятельств следует пользоваться хозяйственными или одноразовыми перчатками. После использования хозяйственные перчатки следует вымыть с мылом и деконтаминировать 0,5% раствором гипохлорита натрия. Использованные одноразовые перчатки (например, нитриловые или латексные) следует сразу же выбрасывать. До и после снятия перчаток принимайте меры по обеспечению гигиены рук. Перчатки, маски и другие отходные материалы, которые образовались при уходе за пациентом на дому, до их утилизации вместе с другими бытовыми отходами следует помещать в закрывающийся контейнер в комнате больного. Следует также избегать других типов контакта с контаминированными предметами, которыми пользуется пациент (например, избегайте совместного пользования зубными щетками, сигаретами, столовыми приборами, посудой, чашками, полотенцами, мочалками или постельными принадлежностями). Медицинские работники, оказывающие помощь на дому, должны провести оценку риска, чтобы выбрать надлежащие средства индивидуальной защиты, а также следовать рекомендациям в отношении мер предосторожности для защиты от воздушно-капельных и контактных инфекций.Тактика ведения контактных лицВсех лиц (включая людей, осуществлявших уход, и медицинских работников), которые могли контактировать с больными, подозрительными на заражение COVID-19, целесообразно считать контактными, и следует рекомендовать им контролировать состояние своего здоровья в течение 14 дней с момента последнего возможного контакта.Определению контактных соответствуют лица, которые: оказывали медицинскую помощь, в том числе непосредственную помощь, пациентам, зараженным COVID-19, совместно работали с медицинским персоналом, инфицированным новым коронавирусом, посещали пациентов или находились в том же помещении, что и пациент, зараженный COVID-19; работали в непосредственной близости от или в одном кабинете с пациентами, зараженными COVID-19; совместно перемещались на одном транспортном средстве любого вида с пациентом, зараженным COVID-19; проживали в одном домохозяйстве с пациентом, инфицированным COVID-19, в период 14 дней после возникновения симптомов у пациента.Необходимо определить способ поддержания связи между медицинскими работниками и лицами, осуществлявшими уход, в течение всего периода наблюдения. Кроме того, в задачу медицинского персонала должна входить регулярная оценка состояния здоровья контактных лиц посредством телефонных звонков и, в идеале и при возможности, посредством личных посещений врача ежедневно с назначением, по мере необходимости, специфических диагностических тестов. Медицинский работник должен заранее дать инструкции контактным лицам о том, когда и куда обратиться за помощью в случае заболевания, на каком виде транспорта необходимо прибыть в назначенное медицинское учреждение, а также какие меры ПИИК следует применять.При возникновении у контактного лица симптомов заболевания следует принять следующие меры: Уведомить принимающее медицинское учреждение о том, что к ним должен прибыть человек, находившийся в контакте с больным и имеющий симптомы заболевания. Во время поездки в медицинское учреждение на заболевшем должна быть медицинская маска. При поездке в лечебное учреждение контактному лицу следует по возможности избегать пользования общественным транспортом; вызовите скорую помощь или перевезите больного на личном автомобиле, открыв окна автомобиля, если это возможно. Контактному лицу, у которого появились признаки заболевания, следует рекомендовать всегда соблюдать правила респираторной гигиены и гигиены рук; в том числе стоять или сидеть как можно дальше от других людей (не ближе, чем в одном метре), как в транспорте, так и в медицинском учреждении. Все поверхности, на которые во время транспортировки могли попасть выделения из дыхательных путей или биологические жидкости пациента, следует вымыть с мылом или бытовым моющим средством, а затем обработать при помощи бытового дезинфицирующего средства, содержащего разведенный 0,5% раствор хлорной извести.Сестринский уход за пациентами с ОРВИСледует отметить, что общие методы ухода за пациентами стационара и в домашних условиях практически не отличаются. Исключением считают только тяжелые формы заболевания и осложнения. Среди главных советов по уходу за больным выделяют:

В первую очередь необходимо организовать постельный режим больному и следить за его соблюдением. Назначают его до нормализации самочувствия и затухания острых проявлений.

В помещении, где находится больной, должно быть достаточно тепло, комфортно спокойно и тихо.

Для минимизации риска передачи инфекции другим людям, рекомендуется исключить контакты пациента с окружающими. Желательно, чтобы он находился в отдельном помещении.

Человеку, который осуществляет уход, нужно использовать СИЗ (ограничить число медицинских работников, контактирующих с пациентами; минимизировать количество входов в палату).

Обязательно осуществлять проветривание комнаты, где находится больной. Температуру воздуха в помещении необходимо поддерживать на уровне 20–21 градусов.

В случае повышения температуры тела (выше отметки 38 градусов), больному дают жаропонижающие средства согласно возрасту пациента. Помните, что если температура тела не поднялась до указанного уровня, сбивать ее с помощью препаратов не нужно, организм в это время борется с инфекцией самостоятельно, активизируя свои защитные функции.

Как правило, процесс снижения температуры тела сопровождается обильным потоотделением и возможно, что больной может переохладиться, находясь во влажной среде. Поэтому медицинская сестра, осуществляющая уход за пациентом, должна подготовить сухое чистое белье и одежду, вовремя переодеть больного.

Контроль температуры тела следует проводить каждые 2–3 часа. Когда больной пребывает в лихорадочном состоянии, его организм теряет много жидкости за счет усиленного потоотделения. Кроме того, для выведения токсических веществ, которые всасываются в кровь при высокой температуре, нужно также пить много воды. Поэтому уход за пациентом предполагает контроль приема обильного питья. Ухаживающий должен предлагать пациенту пить спустя каждые 20–30 минут. Можно употреблять морсы, компоты, соки, чай, негазированную минеральную воду.

Рекомендуется принимать противокашлевые препараты, только если кашель сильно беспокоит больного или нарушает его сон. В остальных случаях от приема лекарств лучше воздержаться, так как кашлевой рефлекс способствует очищению дыхательных путей от патологической слизи.

Важно следить за состоянием носового дыхания больного. Рекомендуется проводить санацию носовых ходов солевым раствором (1 ч. л. соли на 1 л воды), капать нос раствором морской соли или применять другие препараты по назначению врача.

Больному рекомендована диета, которую назначают при инфекционных заболеваниях. Важно не заставлять пациента есть через силу, так как организм ослаблен, а пищеварительная система работает не в полную силу. Еду следует давать маленькими порциями, количество приемов пищи должно быть не менее 5–6 раз в день. Желательно есть термически обработанные овощи, молочную продукцию и фрукты.

После выздоровления рекомендуется не перегружать организм физическими нагрузками первые 2 недели. Медицинская сестра обязательно должна следить за выполнением всех назначений врача, контролировать прием лекарств, общее состояние пациента, строго выполнять все рекомендации по уходу!

Особенности сестринского ухода за больными пневмониейНаиболее частым проявлением тяжелой острой респираторной вирусной инфекции, к которой относится и коронавирусная инфекция, является двусторонняя вирусная пневмония. При возникновении данного осложнения медицинская сестра организует:■ рациональный режим;■ правильное положение в постели с приподнятым изголовьем;■ борьбу с кислородной недостаточностью;■ частое проветривание помещения, увлажнение воздуха;■ санитарно-эпидемиологический режим: кварцевание палаты, процедурного кабинета;■ личную гигиену пациента;■ индивидуальную плевательницу;■ рациональное питание больных с учётом возрастных потребностей и имеющегося дефицита белка;■ приём больным кисломолочных смесей для предотвращения развития дисбактериоза;■ обильное питьё (2–3 л в день), витаминизация соков и пищи. Если больной переносит температуру, не стоит её сбивать и подавлять тем самым выработку интерферона.Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача:■ ведёт контроль приёма медикаментов, отмечает переносимость лекарственных средств; следит за количеством и качеством мокроты, проводит дезинфекцию плевательницы;■ осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса;■ выполняет санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палаты);■ осуществляет уход за кожей, слизистыми, проводит контроль своевременной смены нательного и постельного белья, соблюдения правил гигиены при физиологических отправлениях;■ проводит оксигенотерапию.Медицинская сестра должна знать и уметь применять на практике:■ уход в различные периоды лихорадки;■ знать, чем отличается критическое снижение температуры тела от литического;■ особенности ухода при критическом снижении температуры тела, особенно у пожилых пациентов. Критическое падение температуры (3-й период лихорадки) тяжело переносится больными, особенно больными старшего возраста. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может значительно снизиться. В таком случае нужно срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушку), ножной конец кровати поднять на 30–40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить бельё. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача.Наблюдение и уход за больными в различные периоды лихорадки В течении лихорадки различают периоды нарастания температуры, высокой температуры, снижения температуры. В первой стадии лихорадки, когда наблюдают повышение температуры тела, у больного отмечают мышечную дрожь, головную боль, недомогание. В этот период больного необходимо согреть, уложить в постель и внимательно наблюдать за состоянием различных органов и систем организма.Во второй стадии температура тела постоянно повышена, что характеризуется относительным равновесием процессов теплопродукции и теплоотдачи. В этот период озноб и мышечная дрожь ослабевают, однако появляются общая слабость, головная боль, сухость во рту. Могут наблюдаться выраженные изменения со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. На высоте лихорадки возможны бред и галлюцинации, а у маленьких детей — судороги. В этот период необходимы организация индивидуального поста, тщательное наблюдение за больным, обильное питьё (желательно клюквенный морс), дробное питание, уход за полостью рта, смазывание трещин на губах и др. При длительном пребывании пациентов в постели обязательно проводят профилактику пролежней.Третья стадия лихорадки — стадия снижения, или спада, температуры тела — характеризуется значительным преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией вследствие расширения периферических кровеносных сосудов, значительного увеличения потоотделения. Медленное снижение температуры тела, которое происходит в течение нескольких дней, носит название лизиса. Быстрое, часто в течение 5–8 ч, падение температуры с высоких цифр (39–40 °С) до нормальных и даже субнормальных значений называют кризисом. Из-за резкой перестройки механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы кризис опасен развитием коллаптоидного состояния — острой сосудистой недостаточности, которая проявляется: – резкой слабостью;– обильным потоотделением;– бледностью и цианозом кожного покрова;– падением АД;– учащением пульса и снижением его наполнения вплоть до появления нитевидного.Критическое падение температуры тела требует проведения экстренных мероприятий. Помимо медикаментозной терапии, назначаемой врачом (введение ЛС, возбуждающих дыхательный и сосудодвигательный центры), показаны и независимые сестринские вмешательства. Больного обкладывают грелками, согревают, дают ему крепкий горячий чай и кофе, своевременно меняют нательное и постельное бельё.Соблюдение всех требований ухода за лихорадящими больными, постоянное наблюдение за их состоянием, прежде всего за функциями органов дыхания и кровообращения, позволяют вовремя предотвратить развитие тяжёлых осложнений и способствуют скорейшему выздоровлению больных.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Указ Президента РФ «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия на селения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-10» от 2 апреля 2020 года.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н "О временном порядке организации работы медицинских организации в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" (Зарегистрирован 19.03.2020 № 57786).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.03.2020 № 171 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.04.2020 № 11 "О внесении изменения в постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.03.2020 № 9 "О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019" (Зарегистрирован 13.04.2020 № 58061)

Санитарные правила 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций

Санитарные правила 3.1/3.2.3146-13 Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11» (утв. Минзравом России 07.05.2021 г.)

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 марта 2020 г. № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019».

Аминев Р.М. Диагностика, лечение и профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19: учебно-методическое пособие / Аминев Р.М., Андреенко А.А., Асямов К.В. и др.; редакторы: Котив Б.Н. и др.; Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. - Санкт-Петербург: ВМедА, 2020. - 105 с.

Багненко С.Ф. Начало эпидемии COVID-19: монография / С.Ф. Багненко, Н.А. Беляков, В.В. Рассохин и др.; под редакцией С.Ф. Багненко, Н.А. Белякова. - Санкт-Петербург: Балтийский мед. образовательный центр, 2020. - 359 с.

Батчаев М.Х. Коронавирус (Pandemic COVID-19): его экономические и социальные последствия, возможные сценарии преодоления: материалы Всероссийской научной конференции ученых, аспирантов и студентов / редакционная коллегия: Батчаев М.Х. , (ответственный редактор) и др. - Карачаевск: КЧГУ, 2020. - 350 с

Беляков Н.А. Эволюция пандемии COVID-19: монография / Н.А. Беляков, С.Ф. Багненко, В.В. Рассохин и др.; под редакцией: Н.А. Белякова, С.Ф. Багненко. - Санкт-Петербург: Балтийский мед. образовательный центр, 2021. - 409 с.

Борисова Н.С. Дыхательные гимнастики при COVID-19: рекомендации по восстановлению пациентов / Борисова Н.С., Шумейко А.С. - Москва: Э, 2021. - 110 с

Гипаева Г.А. Профилактика COVID-19 и ее эффективность: обзор литературы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Наука и социум». 2020. №XV. URL: (дата обращения: 18.05.2021).

Исаков В.А., Исаков Д.В., Архипова Е.И., Архипов Г.С., Никитина Н.Н. Новая коронавирусная инфекция // Вестник НовГУ. 2020. №3 (119). URL: (дата обращения: 18.05.2021).

Камынина Н.Н. Теория сестринского дела: учебник: для учебных заведений, реализующих программу среднего профессионального образования по укрупненной группе специальностей 34.02.00 "Сестринское дело" / Н. Н. Камынина, И. В. Островская, А. В. Пьяных, Ю. В. Бурковская. - 2-е изд. - Москва: ИНФРА-М, 2019. - 212 с.

Константинов, Ю. Всё о коронавирусе. Природа и виды вирусов, распространение, профилактика / Юрий Константинов. - Москва: Центрполиграф, 2020. - 158 с. – материал взят с сайта Студворк

Смолева, Э. В. Сестринский уход в терапии: МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Учебное пособие/Э.В. Смолева;. Под ред. Б.В. Кабарухина. – Изд.2-е – Ростов н/Д: Феникс, 2019. – 365 с.

http://роспотребнадзор.рф/