Публикации
ПОЛНОЕ СЪЕМНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В СОВРЕМЕННЫХ РЕАЛИЯХ
Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.
Скачать публикацию
Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: ПОЛНОЕ СЪЕМНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В СОВРЕМЕННЫХ РЕАЛИЯХ
Автор: Хибиева Джамиля Ханапиевна
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: ПОЛНОЕ СЪЕМНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В СОВРЕМЕННЫХ РЕАЛИЯХ
Автор: Хибиева Джамиля Ханапиевна
Полное съемное протезирование в современных реалияхВВЕДЕНИЕ Адентия - это специфическое стоматологическое заболевание, для которого характерно полное или частичное отсутствие зубов - врожденное либо приобретенное по различным причинам. Адентия полная - это полное отсутствие зубов у человека в обоих зубных рядах. Адентия полная может быть как врожденной (первичной), так и приобретенной (вторичной). Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) обусловливает нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома. Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма и очень редко первичная (врожденная) адентия. В развитых странах в настоящее время увеличивается продолжительность жизни населения. В связи с этим возрастает число лиц с полным отсутствием зубов. Исследования, проведенные в некоторых странах, выявили большой процент полного отсутствия зубов у людей старческого возраста. Так, в США число беззубых пациентов старческого возраста доходит до 50%, в Швеции - до 60%, а в Великобритании и Дании оно превышает 70-75%. В России полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет встречается у 1%, 50-59 лет - у 5,5% и старше 60 лет - у 25% обследованных. . Особенности строения беззубых челюстей В связи с полной потерей зубов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе, сопровождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти - более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражениеНа верхней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней - язычной, в связи с чем развивается так называемая старческая прогения. При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются. При этом продолжительность фазы биоэлектрического покоя больше, чем периода активности. Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС): суставная ямка становится более плоской, головка смещается кзади и кверху. Сложность ортопедического лечения заключается в том, что вследствие потери зубов и развития атрофических процессов утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица. В губной области лица расположена круговая мышца рта, окружающая ротовое отверстие. Полость рта открывается на лице ротовой щелью, являющейся границей между верхней и нижней губами. По середине верхней губы находится вертикальный подносовой желобок, который идет от перегородки носа до губного бугорка на красной кайме верхнейгубы. При растянутых в стороны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шейкам верхних передних зубов и располагается по средней линии лица. Латерально верхняя и нижняя губы переходят в углы рта, которые находятся на уровне окклюзионной поверхности первых верхних премоляров. От щек губы отделены косыми желобками, идущими от крыльев носа к углам рта. Нижняя губа отграничена от подбородка поперечным подбородочно-губным желобком. Конфигурация губной области лица и прилегающих носогубных и подбородочно-губного желобков зависит от индивидуальных особенностей и вида прикуса. После утраты зубов знание закономерностей строения лица и отдельных его элементов приобретает важное значение для восстановления правильной, гармоничной формы лица, а также всей зубочелюстной системы. Необходимо иметь в виду, что в преклонном возрасте в связи со значительными атрофическими изменениями лицевого черепа, жевательной и мимической мускулатуры условия для проведения восстановительной терапии ухудшаются. Соответственно ограничены возможности достижения высоких эстетических результатов. В этих случаях все усилия должны быть направлены в первую очередь на восстановление функции жевания и речи. На верхней челюсти необходимо обратить внимание прежде всего на выраженность уздечки верхней губы, которая может прикрепляться на различном расстоянии от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. Иногда справа или слева от уздечки в области переходной складки встречаются небольшие углубления, которые очень хорошо проявляются на оттиске. Однако получившиеся на протезе выпуклости необходимо сошлифовывать, в противном случае возникнут намины. На боковой поверхности верхней челюсти располагаются щечно-альвеолярные складки - по две с каждой стороны. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылочелюстные складки, которые распрямляются при сильном открывании рта. Перечисленные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы или ущемляться, поэтому их следует учитывать при получении оттисков и оформлении границ съемных протезов на верхней челюсти. На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти и в области 32|23 зубов с вестибулярной поверхности нижней челюстиПеред протезированием необходимо тщательно изучить анатомические и физиологические особенности языка и связанные с ним окружающие подвижные ткани. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои функции (речевые, жевательные, глотательные, вкусовые) и в то же время способствовать стабильности полного съемного протеза беззубой нижней челюсти. Недооценка роли языка при протезировании часто приводит к неудачам, поэтому при обследовании, диагностике и в плане лечения должны быть учтены анатомофизиологические особенности языка больного. Язык является органом, оказывающим влияние на фиксацию протеза беззубой нижней челюсти. Однако в клинике в основном ограничиваются изучением подъязычных структур и их отношений к протезному ложу. Как известно, язык имеет непосредственный контакт с альвеолярным отростком, губами и твердым небом. Правильное расположение базиса и искусственных зубов протеза с язычной стороны может сыграть важную роль в фиксации протеза. При оценке языка следует дифференцировать нормальное его состояние от патологических отклонений. Моторную функцию языка могут изменять различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные процессы и др.). Важное значение имеют размеры языка. Для хорошей стабильности съемного протеза на беззубой нижней челюсти желательно, чтобы размеры языка соответствовали пространству, где он функционирует. В этом случае язык может без затруднения располагаться в пределах периферических границ протезного ложа и при правильном моделировании язычного борта базиса может улучшать стабильность протеза. Неблагоприятны для протезирования как микро-, так и макроглоссия. При микроглоссии язык располагается на расстоянии от края базиса до искусственных зубов протеза. При этом отсутствует благоприятное соприкосновение его с протезом, в результате усложняется удерживание пищи на зубах, происходит накопление пищи под протезом и ослабление его устойчивости. При макроглоссии увеличенный язык занимает значительную часть протезного ложа беззубой нижней челюсти. Одной из причин, вызывающих увеличение языка, является нарастающая его гиперфункция. Чаще всего язык гипертрофируется после полной потери зубов. Отсутствие зубов вынуждает больного разминать пищу языком, что приводит к усилению тонуса и величины мышц. При этом язык легко выталкивает протез из его ложа, стабильность протеза нарушается, пока не произойдет адаптация языка к новому положению. Неблагоприятно влияет на устойчивость протеза также ограничение движения языка, дрожание и другие невротические явления. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функционального состояния может помочь ортопеду прогнозировать возможности больного пользоваться протезом, конструировать протез с учетом особенностей языка. При исследовании полости рта у лиц, страдающих полным отсутствием зубов, особое внимание должно быть уделено податливости слизистой оболочки протезного поля в различных ее зонах, степени выраженности и локализации анатомических особенностей, имеющих значение для протезирования уздечек и связок. Особую роль играет точное определение вестибулярной и оральной частей нейтральной зоны на обеих челюстях. Определение степени податливости слизистой имеет значение для решения вопроса о методике снятия оттиска. Точное определение нейтральной зоны важно для установления правильных границ протеза, обеспечивающих устойчивость протеза на челюсти. Уздечки и связки также важны для уточнения границ протеза, который не должен перекрывать эти образования во избежание травмы слизистой оболочки в этих участках и сбрасывания протеза. По степени податливости слизистой оболочки, покрывающей верхнюю челюсть, ее делят по Суппли на три типа. Первый тип - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и средний участок твердого неба, неатрофична, плотна, отличается средней податливостью, а на остальных участках верхней челюсти более податлива. Второй тип - слизистая оболочка атрофична и тонка не только в области сагиттального шва, но и на всех других участках твердого неба. Третий тип - слизистая оболочка рыхлая, весьма податливая, не только в области задней трети твердого неба, но и на всех других участках. 1. ИСТОРИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ПЛАСТИНОЧНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ1.1. закладка фундамента для развития съемного протезированияКак известно, археологические находки первых черепов, имеющих фрагменты беззубых челюстей, относятся к периоду неолита, а также к бронзовому веку.Начало развития протезирования как ремесла и науки относится к становлению древних цивилизаций: Египетской, возникшей в долине реки Нила, Ассирийской и Вавилонской, возникших в долинах Тигра и Евфрата. Упоминания о лечении зубов встречается в папирусе Эберса (около 1550 г. до н. э. Новое царство. XVIII династия). Наибольшего развития к IV и V столетиям до н. э. в Египте получили такие технологии (впоследствии применявшиеся в съемном протезировании), как литье из золота и серебра по носковым выплавляемым моделям, получение золотого листа методом проката, штамповка по золоту с применением штампов и контрштампов, получение золотой и серебряной проволоки методом волочения, добыча гипса и его прокаливание. Зубная боль и потеря зубов трактовались как признак «божественного неудовольствия».Живший в этот период греческий историк и первый египтолог Геродот писал, что в Египте уже были специалисты по медицине, среди которых существовало разделение деятельности в зависимости от частей тела, включая зубы, хотя никаких вещественных доказательств изготовления протезов в тот период не найдено. IV результаты раскопок греческих митрополий и колоний (в Ионии, на западном побережье Малой Азии и в Причерноморье) несут информацию только об инструментах и сосудах медицинского и патологического назначения. Принимая во внимание то, что рациональные теории к VI столетию до н. э. получи не большое развитие, вполне вероятно, что греки смогли теоретически обосновать вопросы, связанные с изготовлением зубных протезов. Применение этих знаний было воплощено на практике уже этрусками. Этруски, населявшие север Апеннинского полуострова, уже к 700-му году до н. э. широко изготавливали зубные протезы, которые состояли из ряда последовательно соединенных между собой посредством золотой проволоки или ленты естественных зубов антропогенного характера. Эти протезы находятся в музеях на территории современной Италии. Кованные или литые ленты либо обручи, используемые при этом, стягивались при помощи золотых заклепок или той же проволоки и фиксировали естественные зубы. Эти протезы могли существовать как мостовидные, частично съемные или полные съемные, при этом фиксация и стабилизация съемных протезов в челюстях осуществлялась за счет корней естественных зубов, которые устанавливались в эпителизированные естественные или искусственные лунки зубов.В древнем Риме существовал закон, регулирующий ритуал захоронения. Согласно этому закону, разрешалось хоронить покойников вместе с золотыми зубными протезами, при этом оговаривалось, что только с несъемными, закрепленными на своих естественных зубах. Съемные же протезы вместе с другими золотыми украшениями захоранивать не разрешалось по той причине, что в их конструкции использовались зубы, принадлежавшие другим лицам, как правило, рабам. По этим причинам в узнаваемом виде эти протезы до нас не дошли.Аравийская цивилизация также внесла вклад в развитие протезирования. Арабы, завладевшие землями на севере Африки, Южной Европы, малой Азии, создали богатую Империю с центрами культуры и науки в таких удаленных местах, как Стамбул, Багдад, Каир и Кордова в Испании. Медицинская наука была очень высоко развита, при этом до нашего времени дошла масса рукописей. Многие люди пользовались съемными зубными протезами, в том числе и полными. Эти протезы выполняли в основном декоративную функцию и состояли из материалов зоогенного характера — базиса из слоновой кости, в котором фиксировались искусственные зубы, выполненные из зубов гиппопотама. Зубы антропогенного характера в силу вероисповедания арабами не использовались.В Римской империи протезирование зубов получило широкое распространение. Материалами для протезирования служили золото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Начавшаяся в XV в. эпоха Возрождения известна выдающимися заслугами в области практического зубоврачевания одного из крупных хирурговXVI в. — Амбруаза Паре (Ambroise Pare), жившего в Париже (1510-1590). Отсутствующие зубы он (так же, как это делалось до него) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости, укрепляя их золотой проволокой. Однако он впервые стал вырезать из одного куска кости несколько зубов в виде блоков. Ему принадлежит идея и первая попытка замещения дефектов твердого нёба обтуратором.1.2. Переворот в протезированииВ 1728 г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара (Fouchard) «Зубная хирургия или трактат о зубах». Многие и не без основания считают Фошара основателем научного зубоврачевания. Ему принадлежит разработка методик зубного протезирования, например фиксация съемных протезов пружинами. Фошар кроме того усовершенствовал нёбный обтуратор, объединив его с протезом.Следующей вехой в совершенствовании эффективности зубных протезов явилась методика получения функциональных оттисков по Шроту (1864), обеспечившая несколько более эффективную фиксацию и стабилизацию съемных протезов на беззубых челюстях. Несмотря на многочисленные более или менее удачные модификации, методика Шрота остается классической и в настоящее время. Методику Шрота трудно переоценить, если вспомнить, что в середине XVIII в. съемные протезы фиксировались с помощью внутриротовых взаимоотталкивающихся пружин Фошара (1728).Настоящий переворот в протезировании был связан с изобретением фарфоровых зубов. Идея применения фарфора для изготовления протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшато (1774). Она была реализована им вместе с хирургом Дюбуа де Шеманом (Dubois de Chemant). В 1788 г. они получили патент Парижской академии наук. Более широкое распространение фарфоровых зубов стало возможным после значительной рационализации их формы и способа изготовления. Фарфоровые зубы с металлическими штифтами (крампонами) были предложены итальянцем Фонци (1808). Фабричное производство фарфоровых зубов было налажено лишь в середине XIX в. Уайтом (1822-1879). Как базисный материал фарфор не получил распространения, поскольку при обжиге он дает очень большую усадку.Следующий этап в развитии протезирования связан с изобретением в 1839 г. Гудиером (Goodyear) способа вулканизации каучука (рис. 1.2). В зубном протезировании вулканизированный каучук был применен впервые в 1848 г., а первый вулканизатор, изобретателем которого был Петмен (Putman), появился в 1855 г. Почти в течение 100 лет каучук применялся для изготовления базисов съемных протезов, пока на смену ему не пришла более гигиеничная, дешевая и удобная в технологии акриловая пластмасса.Первым оттискным материалом в стоматологии был воск. Применение гипса для этих целей относится примерно к 1840 г. Введение его в зубопротезную практику явилось целым событием. Будучи дешевым и хорошим оттискным материалом, он позволял получить точные модели. В 1848 г. впервые была применена гуттаперча.После Стенса (Stens), предложившего в 1856 г. термопластический оттискный материал, названный впоследствии стенсом, появилось еще несколько видов оттискных масс подобного рода. В дальнейшем они вошли в группу термопластических.Идея функционального оттиска принадлежит Шротту (Schrott, 1864). Он предложил по анатомическим слепкам отливать анатомические модели, на которых штамповали ложки из листового алюминия. Для удержания ложек на челюстях их соединяли пружинами Фошара, выстилали с внутренней стороны гуттаперчей и вводили врот. В течение 30-40 минут больному предлагали говорить, глотать, петь и т. п. При этом под действием мускулатуры формировались высота и объемность края слепка. Методика, предложенная Шроттом, сейчас не применяется, так как найдены более простые и совершенные способы. Однако трудно переоценить значение этой идеи и се последующее влияние на протезирование у больных с беззубыми челюстями.В 1972 г. Момме предложил на отлитых по анатомическим слепкам моделях изготавливать съемные протезы, края которых он укорачивал на 1,5-2 мм, срезанные края Момме восстанавливал размягченной гуттаперчей, протезы вводил в рот, и больной пользовался ими в течение 2-3 дней. В процессе функции (речь, прием пищи) мягкая гуттаперча формировала края протеза, после чего ее заменяли базисным материалом.Слаком была предложена методика снятия оттисков индивидуальными ложками в состоянии полного покоя — метод «mucoseal», усовершенствованный в дальнейшем Девеном (1974) и Алоинсоном (1958). Вильд (1960) предложил «клапанный оттиск», при котором края ложки формировали гуттаперчей при пассивных и активных движениях. Двигательные тесты при снятии функциональных оттисков применяли Фиш (1937) и Суенян (1948), Кемеки (1955), W. Me. Cracken (1958), R. Voss (1958), Б. Боянова. Однако выработанные ими двигательные тесты отражали далеко не все функциональные состояния подвижных тканей при разговоре, смехе, глотании. Наиболее полный комплекс движс иий и их обоснование были разработаны в 1957 г. австрийским нрачом Ф. Терботом. Протезы, изготовленные по методу Ф. Тербота, имели расширенные границы.По мере развития зубного протезирования шло накопление знаний о законах движения нижней челюсти, взаимоотношения зубных рядов и элементов височно-нижнечелюстного сустава во время жевания. В дальнейшем эта проблема получила название артику-ляционной.Первый примитивный гипсовый артикулятор был создан в 1805 г. парижским зубным врачом Гарио. В 1840 г. Эванс получил патент на артикулятор, воспроизводивший протрузионные и боковые движения нижней челюсти. Более совершенный аппарат такого рода был предложен Бонвиллем (1865)В царской России зубное протезирование, а вместе с ним и зубопротезная техника находились в руках небольшого числа практикующих зубных техников. Царская Россия не имела ни одного производства по изготовлению материалов для зубного протезирования. Большинство материалов, в том числе искусственные фарфоровые зубы, поступали в Россию из зарубежных стран. Сама система организации здравоохранения и отсталое развитие промышленности не давали возможности развиваться творческой мысли в изыскании новых методов протезирования зубов и внедрения новых материалов. Врачи и техники опирались на опыт зарубежных врачей, пользуясь в основном импортными материалами.В первые годы после Великой Октябрьской социалистической революции зубные протезы на беззубые челюсти изготавливались по оттиску, полученному стандартной металлической ложкой. Базисы протезом делали из каучука с включением в них присосов различных конструкций. Иногда в зубные протезы на нижнюю челюсть вводили золото с целью утяжеления. Однако эти методы не давали необходимого функционального эффекта, и начиная с конца 1920-х гг. в отечественной стоматологической литературе появились сообщения о способах получения оттисков с беззубых челюстей, которые исключали применение присосов.Рассматривая развитие учения о протезировании при полном отсутствии зубов за годы Советской власти, следует отметить, что цели исследователей и практических врачей были посвящены решению таких проблем, как:1)устранение пружин и присосов;2)создание хирургическим путем механических условий для фиксации протезов;3)расширение присасывающей площади протеза;4)изучение строения тканей протезного ложа;5)разработка оптимальных способов постановки искусственных зубов.2. ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОЛНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ2.1. морфологические особенности верхней и нижней челюстей с полным отсутствием зубов и их значение для протезированияВследствие потери зубов альвеолярные гребни и альвеолярные части атрофируются. Различают равномерную и неравномерную атрофию, которая может быть больше выражена на ограниченном участке. Атрофия альвеолярного гребня на верхней челюсти выражена больше с вестибулярной стороны, вследствие чего альвеолярная дуга уменьшается. На нижней челюсти атрофия больше затрагивает язычную сторону. Характерная атрофия верхней и нижней челюстей способствует образованию старческой прогении, которая выражается в резком несоответствии размеров альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей. Выраженность старческой прогении зависит от вида прикуса, сроков и причин потери зубов. Атрофия альвеолярных гребней больше выражена при пародонтите. На верхней челюсти меньшей атрофии подвергается торус и альвеолярные бугры, на нижней — наружная косая линия.В результате атрофии альвеолярный гребень может принимать различную форму: острую, шиловидную, овальную, плоскую. Кроме того, форма вестибулярного ската может быть отвесной, с навесом, отлогой. По данным литературы, отлогая форма встречается в 33,3 % случаев, с навесами — в 66,7 %, а отвесная форма почти не встречается. Наиболее неудобной для протезирования является форма вестибулярного ската с резко выраженными навесами. Равномерная атрофия встречается в 7,3 % случаев, а неравномерная — в 92,7 %.Изменение формы и величины альвеолярных гребней приводит к изменению зоны равновесия мышечных сил, под которой понимают пространство, ограниченное с внутренней стороны языком, с наружной — губами и щеками, где должны располагаться искусственные зубы. При потере зубов их место частично занимает язык и подъязычные слюнные железы, которые перекрывают альвеолярную часть нижней челюсти.Большой практический интерес представляет изучение формы твердого нёба и топографии мягкого.Твердое нёбо может быть высоким, средней глубины, плоским. В отдельных случаях, при резкой атрофии альвеолярных гребней и массивном торусе, твердое нёбо приобретает выпуклую форму. Как показывают клинические наблюдения, фиксация протеза значительно ухудшается при глубокой и плоской формах нёба.Различают три формы ската мягкого нёба (угол наклона мягкого нёба к глотке): крутой, пологий, средний (Н. В. Калинина, 1979).При пологом скате ширина нейтральной зоны намного увеличивается, что позволяет удлинить базис протеза и тем самым улучшить его фиксацию. А. И. Бетельман (1965) отмечал, что положение мягкого нёба может меняться. При открытом рте во время откусывания пищи мягкое нёбо опущено, при закрытом — несколько приподнято, а при разговоре — значительно приподнято. Это нужно учитывать при получении оттиска.При осмотре полости рта описывают форму, величину и выраженность торуса, а на нижней челюсти отмечают выраженность внутренних косых линий (острые, плоские, резко выражены, не выражены, болезненны или безболезненны при пальпации). Большое значение имеют слизистые бугорки. Они могут быть плотными неподвижными, мягкими, хорошо податливыми, подвижными.Наиболее удобными для протезирования являются малоподатливые и плотные слизистые бугорки.Классификация беззубых челюстей И. М. Оксман предложил делить беззубые челюсти, как верхнюю, так и нижнюю, по единой схеме на четыре типа согласно степени атрофии и конфигурации альвеолярного отростка. Первый тип - высокий альвеолярный отросток и высокие альвеолярные бугры, глубокое небо, высокое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Второй тип - средняя, равномерная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, менее глубокое небо и среднее прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий тип - резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, уплощение небного свода почти до уровня альвеолярного гребня, подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне альвеолярного гребня. Четвертый тип - неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т. е. смешанная форма. Классификация беззубой верхней челюсти по Шредеру (дополнена Курлянским). - высокий альвеолярный отросток, глубокое небо, нормальная слизистая оболочка без видимого торуса (благоприятная). - выражена средней степени атрофия альвеолярного отростка шиповидными буграми, средней глубины небо, выраженный торус. - полное отсутствие альвеолярного отростка, резкое уменьшение размера тела верхней челюсти, небо плоское, широкий торус (плохой). Классификация беззубой нижней челюсти по Келлеру. - резко выражен альвеолярный отросток, переходная складка далеко, бугры выражены (благоприятная). - равномерная резкая атрофия альвеолярного отростка, подвижная слизистая оболочка прикрепляется почти на уровне гребня альвеолярного отростка. - альвеолярный отросток хорошо выражен в области фронтальных зубов, и резкая атрофия в области жевательных зубов. - резкая атрофия во фронтальном отделе альвеолярного отростка и хорошо выражен в области жевательных зубов.2.2. Методы леченияПолный съемный пластиночный протез состоит из базиса и искусственных зубов. Базисом протеза служит пластинка из пластмассы. У протеза нижней челюсти базис располагается на альвеолярном отростке, а верхней челюсти - кроме того, еще и на нёбе. На базисе крепятся искусственные зубы, жевательная нагрузка от которых передается через базис на протезное ложе . Полный съемный пластинчатый протез верхней и нижней челюсти.Клинический этап 1. получение анатомических слепков с челюстей при помощи стандартных ложек и слепочных материаловЛабораторный этап 1. Изготовление вспомогательных гипсовых моделей челюстей и индивидуальных ложек. Клинический этап 2. Припасовка индивидуальных ложек и получение функциональных слепков с челюстей Лабораторный этап 2. Изготовление рабочих гипсовых моделей челюстей и базисов из воска, или из пластмассы, с окклюзионными валиками из воска. Клинический этап 3. Определение центрального соотношения челюстей Лабораторный этап 3. Гипсовая модель в артикуляторе, подбор и постановка искусственных зубов и моделирование восковой композиции протеза Лабораторный этап 4.Окончательное моделирование восковой конструкции протеза. Гипсовка модели с восковыми протезами в кювету. Выплавление воска, формование пластмассой, прессованию. Полимеризация и выемка протеза из кюветы. Отделка и полировка протеза Клинический этап 4. Наложение протеза Лабораторный этап 5. Окончательная полировка протеза. Методы фиксации протезов при полном отсутствии зубов Фиксация и стабилизация протезов на беззубых челюстях, особенно на нижней, сопряжены с большими трудностями. Все предложенные методы можно разделить на механические, биомеханические, физические и биофизические. К механическим методам фиксации относятся спиральные пружины между протезами, представляющие теперь преимущественно исторический интерес; повышение высоты альвеолярных отростков подсадкой хряща, пластмассовых или металлических каркасов. Биомеханические методы предполагают учет и использование анатомических образований, в частности позадимолярного и подъязычного пространства нижней челюсти для улучшения фиксации протеза. Значительную роль в разрешении проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях сыграли физические методы. К ним можно отнести адгезию, т. е. слипание поверхностей двух разнородных тел, когезию, т.е. сцепление (притяжение) молекул в физическом теле, обусловленное межмолекулярным воздействием. При наложении точно изготовленного протеза на челюсть между ним и слизистой оболочкой протезного ложа остается тонкий слой слюны, и протез благодаря адгезии и когезии достаточно прочно фиксируется. К физическим методам относится также использование разницы атмосферного давления. Основным методом фиксации и стабилизации является биофизический, поскольку он основан на физических законах, а нейтральную зону образуют живые ткани. Плотное прилегание края съемного протеза к полуподвижной зоне слизистой оболочки по границе протезного ложа препятствует проникновению воздуха под протез. Благодаря подвижности слизистой оболочки нейтральной зоны она следует за краями протеза, обеспечивая устойчивое отрицательное давление под протезом, фиксацию и в некоторой мере стабилизацию протеза в покое и во время функции. Данный метод фиксации протеза называют функциональным. Показания и противопоказания .Полные съемные пластинчатые протезы применяются при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях. Их задача - восполнить отсутствие всех зубов. Абсолютные противопоказания к протезированию подразумевают наличие заболеваний и определенных состояний организма, когда вмешательство представляет собой очевидный риск для здоровья, а также когда имеются неподдающиеся лечению заболевания, которые делают невозможным достижение положительных результатов протезирования. Существуют также заболевания, физиологические и функциональные состояния, при которых только на определенном отрезке времени выполнение операции может нанести вред здоровью пациента или не позволит достичь положительных результатов оперативного вмешательства. К ним относятся: 1) Острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции. 2)Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, актиномикоз ). 3) Обострение хронических заболеваний. 4)Недавно перенесшие инфаркт или инсульт. Кроме абсолютных и относительных противопоказаний можно выделить заболевания, лечение которых должно осуществляться параллельно с протезированием: - нарушение прикуса; - пародонтит и пародонтоз. Полные съемные протезы из нейлона Долгое время протезы изготавливались из акрила или металла. Сегодня в стоматологию пришёл новый материал - нейлон. Естественно у нейлоновых протезов есть свои достоинства, но есть и недостатки. Этот материал достаточно для зубопротезирования, поэтому можно с уверенностью утверждать, что лет через 20 качества нейлоновых протезов существенно изменятся. Преимущества нейлоновых протезов в сравнении с акриловыми и металлическими. Нейлоновые протезы более гибкие и эластичные ,но при этом могут похвастаться повышенной прочностью. Гибкие протезы обладают точной посадкой и надёжной фиксацией. Ещё одним несомненным достоинством является нейлона неспособность впитывать влагу. Это означает, что микроорганизмы просто не смогут поселиться в нём. В то время как акрил просто рай для бактерий. Высокая эстетика. Очень часто такие протезы называют «протезы-невидимки». Их не видно, когда человек улыбается, потому что они изготавливаются тоже из нейлона розового цвета. Гипоаллергенность. Быстрое привыкание пациентов к нейлоновым протезам. Служат мягкие зубные протезы до пяти лет, однако этот срок может меняться в зависимости от скорости атрофии кости и десны, на которую протез опирается. Ряд преимуществ мягких зубных протезов сделали их альтернативой протезам из твердых пластмасс. Недостатки нейлоновых протезов. Уход за нейлоновыми протезами довольно трудоемок. Их нельзя очищать при помощи обычной зубной щетки и пасты, так как это чревато появлением на них царапин и шероховатостей, а как следствие - проникновение в базис протеза инородных пигментов. При их очистке следует пользоваться средствами, специально разработанными для ухода за этим видом протезов; Высокая эластичность и гибкость нейлоновых протезов приводит к атрофии костной ткани и “натертости” слизистой оболочки в области боковых зубов. Рассмотрим подробнее травмы, к которым может привести длительное использование этого вида протезов: Постоянное упругое деформирование протеза во время приема пищи: в отличие от других видов протезов, обладающих более жестким каркасом, при котором давление протеза на слизистую распределяется равномерно, нейлоновые зубные протезы имеют гибкий каркас. Во время приема пищи жевательное давление не распределяется в одинаковой мере по всему протезу, таким образом, жевательное давление передается только на участок слизистой, находящийся под «активной» частью зубного протеза. Это грозит не только дискомфортом при приеме пищи, но и приводит к атрофии костных тканей. Атрофия костных тканей, находящихся под протезом и, как результат, быстрое «проседание» протеза. Как уже упоминалось выше, другие виды зубных протезов (например, пластмассовые протезы) обладают жестким каркасом, обеспечивающим более-менее равномерное распределение давления на слизистую десны. Это не гарантирует полную целостность слизистой, атрофия костной ткани в той или иной степени возникает при ношении любых протезов, но ее степень будет зависеть от величины жевательного давления, передаваемого съемным протезом на слизистую десны. Если атрофия, вызываемая пластмассовыми протезами, практически минимальна, нейлоновые протезы повышают риск возникновения атрофии из-за описанной выше упругой деформации. В месте жевания на слизистую десны оказывается максимальное давление, в результате чего возникает атрофия кости и «проседание» самого протеза. В среднем, за год десны под нейлоновыми зубными протезами проседают на 1 мм, то есть, в течение 5 лет высота десны уменьшится как минимум на 5 мм. После проседания десны в результате атрофии хотя бы на 2-3 мм, пациент чаще всего вынужден сменить протез, так как его дальнейшее ношение и прием пищи будут вызывать боль и дискомфорт. Невозможность ремонта и необходимость постоянной их коррекции. Другие виды протезов требуют всего нескольких визитов к стоматологу, с целью их подгонки и коррекции. Нейлоновые протезы же, по причине их повышенной эластичности, приводят к тому, что пациенты начинают ощущать дискомфорт во время приема пищи, что заставляет их неоднократно обращаться к дантисту с просьбами о коррекции. Помимо этого, изготовление нейлоновых протезов требует использования материалов, делающих невозможной починку этого вида протезов. Нейлоновые зубные протезы плохо поддаются полировке. Из-за этого на их поверхности образуются шероховатости, которые приводят к постепенному проникновению в протез инородных частиц, и, как следствие - к образованию на нем отложений, которые со временем будут источать малоприятный как для самого пациента, так и окружающих, запах нечищеных зубов. Показания к применению: • При заболеваниях нижнечелюстного сустава. • При пародонтозе 1 и 2 степени, так как нейлоновый протез не расшатывает зубы. • Людям, занимающимся экстремальными видами спорта, а также опасными профессиями: пожарным, милиционерам, спасателям. • Аллергикам и больным сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. • Детям при утрате зубов вследствие кариеса или смены зубов, чтобы сохранить ровность зубного ряда. Нейлоновые протезы на основе Valplast рекомендованы для протезирования любых клинических случаев, в особенности для пациентов с парадонтозом 1 и 2 степени. А также для пациентов с травмоопасными профессиями (МЧС, пожарная служба, милиция, экстремальные виды спорта), т. к. сломать такой протез невозможно. Так же гибкие мягкие нейлоновые протезы могут использоваться для профилактики деформации зубных рядов при преждевременной утрате зубов. Свойства нейлона Valplast: отсутствие мономера; негигроскопичен; исключительно ударная вязкость; гибкость и сопротивление ползучести; низкий коэффициент статистического и динамического трения; стабильность сохранения размеров; высокая износоустойчивость; высокая эластичная способность запоминания; биосовместимость; не оказывает аллергического и токсического воздействия; сохраняет свои характеристики в различных условиях эксплуатации: при высокой влажности, воздействии химических веществ и постоянных циклических напряжениях; великолепная точность и однородность материала, благодаря инжекционной паковке под давлением 12 атм. Протезирование на имплантах За последние десятилетия XX века получил развитие новый метод ортопедического лечения при полном отсутствии зубов с использованием дентальных имплантатов. Сущность метода заключается в хирургическом введении, преимущественно в костную ткань беззубой челюсти, искусственных опор зубных протезов — имплантатов. Надежная тканевая интеграция имплантатов делает возможным изготовление несъемного протеза при полном отсутствии зубов или позволяет значительно улучшить фиксацию полного съемного протеза Костная ткань реагирует на внедрение инородного имплантата в зависимости от степени биосовместимости материала, из которого он изготовлен, а также методики оперативного вмешательства и протезирования. Известны следующие виды тканевой реакции на дентальные имплантаты :•остеоинтеграция — прямая аппозиция высокодифференцированной костной субстанции к поверхности имплантата;•фиброссальная интеграция — интерпозиция остеогенной периимплантатной связки между высокодифференцированной костной субстанцией и поверхностью имплантата;•отсутствие интеграции — наличие широкого слоя неостеогенной малодифференцированной коллагеновой ткани вокруг имплантата (как правило, функционально непригодного в связи с недостаточной фиксацией в челюсти).При полном отсутствии зубов возможно применение нескольких вариантов имплантации:• вутрикостная (эндоссальная) имплантация. Фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань корневой части имплантата. Внутрикостная имплантация — наиболее распространенный и эффективный вид имплантации. Внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки (трансгингивальная часть, к которой прилежит слизистая оболочка десны) и внутриротовой части (супрагингивальная внутриротовая часть, опорная головка, выступающая в полость рта, абатмент). Внутрикостные имплантаты чаще всего имеют разборную конструкцию, т. е. винтовое соединение внутри- и внекостной частей. Современные имплантаты содержат антиротационное устройство для предупреждения выкручивания головки имплантата (внутренний или внешний шестигранник или восьмигранник, конусовидное соединение по типу притертой пробки). Некоторые имплантаты снабжены амортизатором из полимера для более равномерного распределения функциональных напряжений в костной ткани и обеспечения микроподвижности головки имплантата наподобие естественного зуба.• поднадкостничная (субпериосталъная) имплантация. Поднадкостничные имплантаты представляют собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Субпериостальная имплантация как правило применяется при невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти;внутрислизистая (интрамукозная) имплантация. Внутрислизистые имплантаты — грибовидные выступы из металла или пластмассы на внутренней части базиса полного съемного протеза, которые входят при его наложении в соответствующие углубления в слизистой оболочке протезного ложа. Эти углубления формируются хирургическим путем•субслизистая (субмукозная) имплантация. Предполагает введение под слизистую оболочку в области переходной складки полости рта имплантата из ферромагнитного сплава и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита из самарий-кобальта;• чрескостная (трансмандибулярная) имплантация. Чрескостные имплантаты применяются при резкой атрофии нижней челюсти; их внутрикостные части в виде винтов или штифтов проходят через толщу челюсти в межментальном отделе и закрепляются на базальном крае челюсти с помощью объединяющей пластины.Из всех перечисленных вариантов наиболее эффективны в отдаленные сроки после имплантации внутрикостные имплантаты винтовой или цилиндрической формы, хотя применяются трубчатые, ступенеобразные, дисковые, пластиночные и другие имплантаты.По данным биомеханических исследований, выносливость к функциональным нагрузкам остеоинтегрированных имплантатов сопоставима с таковой естественных зубов: в экспериментах на животных связь костной ткани нижней челюсти с имплантатом сохраняется при величине нагрузки свыше 1000 N, на верхней челюсти этот показатель несколько ниже.Во многих случаях метод дентальной имплантации сочетается с такими видами предпротезной подготовки полости рта, как углубление преддверия полости рта, пластика уздечек губ, иссечение избыточной слизистой оболочки протезного ложа.Съемное протезирование с применением разного количества имплантов.Иногда возникают ситуации, когда имеется возможность установить только некоторое количество имплантов. Тогда можно применить съемное протезирование на основе балочной конструкции, или же на шаровидных абатментах. Протез на балочной конструкции имеет специальные клипсы, при помощи которых он прикрепляется к балке. Сама же балка держится на 3 - 6 имплантах. А вот шаровидные абатменты фиксируются всего на 2х или 3х. Этот способ применяется при дефиците костной ткани. Мини импланты при съемном протезировании. Мини-имплантаты используются, когда наблюдается значительный дефицит объема костной ткани Главные противопоказания к имплантации: • Заболевания крови, • Сахарный диабет, • Стоматит, • Заболевания полости рта, • Туберкулез, • Заболевания нервной системы, • Период проведения терапии при злокачественной опухоли. Второстепенные противопоказания к имплантации: • Пародонтит, • Плохой уход за гигиеной ротовой полости, • Присутствие в организме чего-то металлического - кардиостимуляторов, искусственных суставов, шурупов, клапана сердца. • Анатомические особенности строения челюстной системы, которые не позволяют вводить импланты, • Период лактации и беременность. Эстетический результат после протезирования на имплантах при полном отсутствии зубов во многом будет зависеть от ортопедического лечения. Врач вместе с пациентом должны подобрать самую наилучшую конструкцию и металл, из которого будут выполняться импланты. Конечно же, одним из самых основных материалов является металлокерамика. Хотя выбор разнообразных сплавов и металлов достаточно велик и постоянно расширяется. Долговечность протезов может зависеть и от мягких тканей, защищающих костную ткань от негативных факторов внешней среды и препятствующих рассасыванию всей костной ткани. Именно поэтому необходимо чтобы для протезирования применялись биологические совместимые материалы. В основном таким требованиям отвечают оксиды алюминия, титана и циркония. Перед процессом протезирования при полном отсутствии зубов необходимо обязательно провести общую оценку здоровья пациента, радиографическое и клиническое обследование ротовой полости. Следует обратить внимание на морфологию челюсти, мембраны слизистой, ортопедический и стоматологический анамнез и на признаки дисфункции. На основе рентгеновской оценки можно узнать подходит ли данный пациент для протезирования на имплантах или нет. Точность протезирования на имплантатах значительно повышается при использовании SAE-технологии — электроэрозионной припасовки металлических каркасов съемных и несъемных протезов к стандартным абатментам наиболее распространенных систем имплантатов.Во всех случаях рекомендуется рентгенологический контроль плотности прилегания каркаса протеза к имплантатам, поскольку щели между ними будут способствовать скоплению пищевых остатков в пришеечной части имплантата, а неравномерность припасовки каркаса приведет к перегрузке отдельных имплантатов.При конструировании зубного ряда протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов важное значение имеют особенности формирования их окклюзионной поверхности. Рекомендуется так называемая «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и их дезокклюзия при выдвижении и боковых движениях нижней челюсти. Лингвализированная постановка зубов с передним направляющим компонентом предполагает смыкание по типу «ступка — пестик» невысокого нёбного бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклюзию. Такая постановка искусственных зубов менее естественна, окклюзионные контакты ограничены, жевательная эффективность слабее, но при этом имплантаты испытывают меньшую нагрузкуИндивидуальная гигиена полости рта пациентов с протезами на дентальных имплантатах включает ежедневное использование стандартных и однопучковых зубных щеток (в том числе электрических), дентальных ершиков, нитей (флоссов), систематические полоскания полости рта настоями трав и растворами препаратов с бактериостатическими свойствами.Эффективность протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов превышает 90 % при сроках функционирования протезов до 10 лет. Для оценки успешной имплантации признаны следующие критерии (D. Smith, G. Zarb, 1989):•каждый имплантат в отдельности не должен быть подвижным;•отсутствие разряжения костной ткани вокруг имплантата на рентгенограмме;•ежегодная убыль кости после первого года функционирования имплантата не более 0,2 мм по вертикали;Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов 3 6 ' >•отсутствие боли и инфекции в области имплантата;•удовлетворенность пациента, в том числе эстетикой проте зирования.Соответствовать указанным критериям должны 85 % имплан татов, функционирующих 5 лет, и 80 % имплантатов при сроке функционирования 10 лет. В разные сроки после протезирования могут возникнуть различные осложнения:•воспаление в тканях, окружающих имплантат (мукозит, периимплантит);•прогрессирующая резорбция костной ткани вокруг имплантата;•поломка имплантатов, винтов, протезов.Среди причин указанных осложнений необходимо отметить следующие: плохая гигиена полости рта, хроническая травма десневой манжетки, мелкое преддверие полости рта, развитие общего заболевания организма с нарушением процессов физиологической регенерации костной ткани, расцементировка протеза, наличие зазоров между деталями имплантата и протезом, перегрузка имплантатов из-за их недостаточного количества или некачественного протезирования.Воспалительные процессы и резорбция костной ткани как правило начинаются в пришеечной зоне имплантата и могут быть ликвидированы с помощью активных консервативных или хирургических мероприятий с одновременным устранением причины. Гигиенические мероприятия и местное противовоспалительное лечение во многих случаях сочетаются с кюретажем патологических костных карманов, пластикой слизистой оболочки в области имплантата, костнопластическими операциями с использованием остеозамещающих материалов и резорбируемых барьерных мембран, а также с общей противовоспалительной терапией. Прогрессирование резорбции костной ткани и подвижность имплантата являются показанием к удалению имплантата (эксплантации) с возможным изменением конструкции протеза, проведением имплантации в близлежащие отделы челюсти или реимплантации не ранее чем через 6 месяцев после дезинтеграции имплантата.Диспансерное наблюдение за пациентами с протезами на имплантатах следует проводить не реже двух раз в течение года.ЗАКЛЮЧЕНИЕПротезирование при полном отсутствии зубов и особенно на нижней челюсти - одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии. В настоящее время достигнуты 'значительные успехи в протезировании при полном отсутствии зубов. Одно из условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов -знание особенностей клинической анатомии полости рта при этом. Практическое воплощение достигнутых успехов в значительной степени зависит от глубины теоретических знаний и совершенства мануальных навыков зубного техника. Большое значение имеют знание и учет особенностей и изменений, возникающих при потере всех зубов: степень атрофии и особенности строения челюстных костей и альвеолярных отростков, степень податливости слизистой оболочки протезного ложа, состояние и место прикрепления мышц. Анатомические условия оказывают влияние на фиксацию (удержание протеза в состоянии покоя и при разговоре) и стабилизацию (во время функции жевания) протезов на беззубых челюстях. Эти условия являются ведущими в решении вопросов конструкции протеза, разновидности слепков, границ протезов и постановки зубов.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫБыкин Б.Н., Бенильман А.И Ортопедическая стоматология.-М.: Медицина, 2001 - 212с. Воронов А.П., Лебеденко И.Ю Ортопедическая стоматология. .-М.: Медицина, 1997 - 128с. Копейкин В.Н., Долбнев И.Б., Зубопротезная техника М.: Медицина, 2000-237с. Копейкин В.Н Руководство по ортопедической стоматологии М.: Медицина, 2003 - 341с. Трезубов В.Н. ,Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, Санкт - Петербург 2002 - 340с. Воронов А. П., Лебеденко И.Ю Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов.: Медпрессинформ 2006- 6с . Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. - М.: Медицина, 1990. - 224 с. . Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. - М.: Медицина, 1998 . Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов. М.-2005; стр .95.
