Публикации «МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»

Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.

Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: «МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»
Автор: Нахушева Залина Хамидбиевна

ТЕМА: «МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ»ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕАктуальность темы: на сегодняшний день, актуальная проблема современной медицины – это гинекологическая патология. Ведь многие заболевания становятся препятствием на пути реализации естественной функции женского организма – репродуктивной. А другие заболевания, хоть и не оказывают значимого влияния на способность выносить и зачать ребенка, ассоциированы с высоким риском для здоровья и приводят к снижению качества жизни.Среди женской патологии, центральное место отводится заболеваниям шейки и тела матки. Данный орган в гинекологической сфере считается самым главным. Именно благодаря матке стали возможны: сама беременность и менструальная функция. Исходя из этого, ее патология требует крайне пристального и тщательного внимания, качественного лечения и полноценной диагностики. [20]Приоритетное направление в современной медицине – это процесс совершенствования охраны здоровья ребенка и его матери.Свою актуальность сохраняет проблема изучения патологических состояний шейки матки. Известно, что в органе-мишени репродуктивной системы, патологические процессы занимают значительное место, при этом отмечаясь у 10-15% женщин репродуктивного возраста.Доброкачественные заболевания шейки матки, среди всех случаев обращения за гинекологической помощью составляют 36-80% и тенденцию к снижению не имеют. Наряду с заболеваниями влагалища, они в структуре гинекологической заболеваемости занимают лидирующее место.Пристального внимания заслуживают женщины с доброкачественными процессами, а также нуждаются в конкретных рекомендациях по патогенетической терапии и своевременной диагностике в целях профилактики возможных злокачественных процессов шейки матки. В течение многих десятилетий, проблема рака шейки матки продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов. Согласно статистическим данным исследований, заболеваемость рака шейки матки в 2015 году составляла 5,2%, первое место, уступая раку молочной железы (21%), второе место – раку тела матки (7,7%). Прирост заболеваемости раком шейки матки, за последние 10 лет составил 24,5%, а смертность среди всех онкологических заболеваний у женщин – 4,8%. На сегодняшний день, если не проводить своевременные мероприятия по лечению и профилактике рака шейки матки, то в мире после 2050 года ежегодно будут заболевать раком шейки матки 1 млн женщин.Также необходимо отметить у женщин с изменениями шейки матки течение беременности характеризуется фетоплацентарной недостаточностью и высокой частотой невынашивания. У беременных с измененной шейкой матки, частота репродуктивных потерь равна 8%. [2] Современные методы объективного обследования гинекологических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное представление о характере заболевания, фазе и степени патологического процесса Обследование гинекологической больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного обследования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специальные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, имеющий решающее значение в диагностике.ГЛАВА 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ1.1. Особенности осмотра и сбора анамнеза у гинекологических больных. При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

возраст;

жалобы;

семейный анамнез;

образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта; перенесенные заболевания;

менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции; гинекологические заболевания и операции на половых органах;

историю настоящего заболевания.

Общение с больными - неотъемлемая часть работы фельдшера. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что фельдшер готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа. При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности. Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метроррагию и альгодисменорею. Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза. Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея. Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Меноррагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопотери во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо - и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции. Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях. Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период. Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др. Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто -зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей). Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии. При этом важно выяснить:

на каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики:

тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище);

фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

оволосение и состояние кожных покровов;

состояние молочных желез.

Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле. Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Применение метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации. Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ). ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м2). В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м2. Индекс более 40 кг/м2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений. При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов. Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой. Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните. Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости. Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника). Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище. Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

собственным тонусом половых органов;

взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями. Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ, состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи), величина клитора, степень и характер развития волосяного покрова, состояние промежности, патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища. Бимануальное (двуручное влагалищно - брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования. Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а так же если необходимо уточнить состояние придатков матки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).1.2. Специальные и инструментальные методы исследования Тесты функциональной диагностики. Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуляторном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной.

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.Таблица 1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального циклаПримечание. Некоторые исследователи отсчитывают дни менструального цикла от середины цикла (день овуляции принимают за нулевой). Дни цикла до овуляции считаются со знаком «-», а после овуляции – со знаком «+». Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию. Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов. Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных внеклеточно и внутриклеточно. В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:- I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);- II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;- III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;- IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады. Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты. Культуральный метод используют для выявления возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хламидии, вирусы). Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогенитальная и хламидийная инфекция. Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты. Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Тканевая биопсия и цитологическое исследование. Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию. Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др. Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате. Цитологическое исследование является скрининг - методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний. Определение гормонов и их метаболитов. В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнандиола - метаболита гормона желтого тела прогестерона. Функциональные пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника. Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови. Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности. Если уровень β-ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности. Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ с помощью одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса). Эндоскопические методы. Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка. При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя, метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), гемотоксилином, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии:

нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);

кровяные выделения в постменопаузе;

подозрение на внутриматочную патологию, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки;

уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением;

бесплодие;

привычное невынашивание беременности;

контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;

оценка эффективности и контроль гормонотерапии;

осложненное течение послеродового периода;

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству:

общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.);

острые воспалительные заболевания половых органов;

III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно - сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);

беременность (желанная);

стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки). Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмоперитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показания к плановой лапароскопии: бесплодие (трубно - перитонеальное), синдром поликистозных яичников, опухоли и опухолевидные образования яичников, миома матки, генитальный эндометриоз, пороки развития внутренних половых органов, боли внизу живота неясной этиологии, опущение и выпадение матки и влагалища, стрессовое недержание мочи, стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: внематочная беременность, апоплексия яичника, острые воспалительные заболевания придатков матки, подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы, дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: геморрагический шок, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации, некорригируемая коагулопатия, заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.), острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: поливалентная аллергия, разлитой перитонит, выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза, поздние сроки беременности (более 16-18 нед), миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 недели назад острые инфекционные и простудные заболевания. Ультразвуковое исследование. УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики. Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда - и тазовых лимфатических узлов. Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры. В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла. Рентгенологические методы исследования. Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии. Гистеросальпингография применяется (в настоящее время - редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа. Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей. Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов. Зондирование матки. Это инвазивный метод диагностики, используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций. Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Указанную пункцию выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность по лученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование. В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосальпинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ. Аспирационная биопсия. Выполняется для получения ткани с целью микроскопического исследования. Отсасывают содержимое полости матки с помощью наконечника, надетого на шприц, или специальным инструментом "пайпель".ГЛАВА 2. АНАЛИЗ РЕПРОДУКЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН1.3. Анализ патологии репродуктивной системы у женщин Гинекологические заболевания могут иметь разнообразное происхождение. Патологические процессы представляют собой локальные изменения в органе или же общими нарушениями. В первом случае речь может идти о травматическом повреждении, инфекционном воспалении, структурной аномалии. Однако большее значение отводится обменных и иммунных процессов в организме женщины, расстройствам нейрогуморальной регуляции. Исходя из этого, болезни матки и ее шейки становятся результатом таких состояний, как:

гормональный сбой (прием оральных контрацептивов, прерывание беременности, менопауза);

инфекция (вирусная, бактериальная, протозойная, грибковая);

патология гипоталамо-гипофизарной области, щитовидной железы, яичников;

оперативные вмешательства (диагностическое выскабливание, аборты);

интоксикация (биологическая, химическая, радиационная);

аллергия;

снижение иммунной реактивности;

генетическая предрасположенность. [19]

Помимо выше перечисленного, дополнительное воздействие оказывают факторы, которые связаны с образом жизни. Им не придают особого и большого значения, но это совершенно напрасно. На организм свое негативное влияние оказывают: нерациональное питание, эмоциональные стрессы (постоянные), беспорядочные половые связи, физические перегрузки, вредные привычки (употребление алкоголя, курение), отсутствие родов и беременностей.Организм – это открытая система, в которой все взаимообусловлено и взаимосвязано. [1]Огромное значение приобретает деление гинекологической патологии на предраковые, фоновые состояния, а также рак (инвазивный, преинвазивный). Все это позволяет оценить потенциальный риск, провести раннюю диагностику опасных состояний, провести превентивные мероприятия. Для этого женщина регулярно должна проходить гинекологическое обследование, а также своевременно обращаться к врачу.Количество воспалительных заболеваний органов малого таза растет. Это связано с улучшением диагностики заболеваний и повышением беспокойства граждан о своем здоровье. Пик числа воспалительных заболеваний органов малого таза приходится на возрастную категорию женщин от 18 до 25 лет.Наличие постоянного полового партнера значительно снижает вероятность воспалительных заболеваний органов малого таза. Выяснилось, что более 50% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза не используют средства контрацепции. Как следствие, частота воспалительных заболеваний органов малого таза, а также и других гинекологических заболеваний, увеличивается в соответствие с наличием абортов в анамнезе.Наибольшая заболеваемость шейки матки выявляется в возрасте 65-69 лет. Второе место занимают женщины в возрастной категории 55-59 лет, 3 место – 45-49 лет. Можно предположить, что женщины детородного возраста пренебрежительно относятся к собственному здоровью и редко посещают гинеколога в целях профилактического осмотра и это приводит к тому, что запущенные стадии РМШ диагностируются как впервые выявленные в 40% случаев. Это еще раз подтверждает важность регулярных гинекологических осмотров и своевременное диагностика предопухолевых заболеваний шейки матки.Изучение факторов риска развития рака шейки матки показало важную роль эндогенных и экзогенных факторов в этиологии данной онкопатологии (наличие заболеваний шейки матки, возраст при первом аборте, возраст начала половой жизни, вирусная инфекция, количество сексуальных партнеров, количество абортов). Каждой женщине, которая живет половой жизнью, очень важно и необходимо регулярно посещать врача-гинеколога 2 раза в год. Большинство женщин репродуктивного возраста в анамнезе имели сразу несколько факторов риска (гинекологические заболевания, нарушения менструального цикла, аборты, венерические заболевания). Причины развития патологии шейки матки многообразны и, как правило, имеют сочетанный характер. Своевременная диагностика и устранение факторов риска позволит снизить частоту патологии шейки матки, а также заболеваемости и смертности женщин от рака шейки матки.Многие женщины избегают прохождения специальных обследований в женской консультации, что главным образом связано с недостаточной осведомленностью о заболеваниях половой системы и, возможностях их ранней диагностики и излечения. Между тем женщины посещают врачей общей практики по различным поводам, и это удобный повод непременно пройти обследование в смотровом кабинете для цитологического исследования шеечно - влагалищных мазков и выявления факторов риска.То есть смотровому кабинету принадлежит исключительная роль в ранней диагностике предрака и рака органов репродуктивной системы. Все выше представленное полностью подтверждает, что важную роль в выявлении больных с различными патологическими состояниями имеют профилактические осмотры, проводимые на амбулаторно-поликлиническом этапе.Снижение смертности от рака зависит не столько от совершенствования методов лечения, сколько от своевременной диагностики предопухолевых заболеваний.Направление в смотровой кабинет является обязательным для всех женщин, впервые обратившихся в поликлинику. Каждая женщина должна проходить профилактическое обследование ежегодно в течение всей жизни.Правильная и грамотная организация работы фельдшера смотрового кабинета, способствует увеличению выявляемости больных с патологией шейки матки и раком и может быть одной из самых перспективных и эффективных форм профилактического обследования женского населения.Основная задача смотрового кабинета – это проведение профилактического осмотра женщин от 18 лет (что крайне обусловлено высоким процентом фоновых и воспалительных гинекологических заболеваний в данной возрастной группе) с целью ранней диагностики обнаружения злокачественных предопухолевых заболеваний визуальных локализаций (молочная железа, наружные половые органы, прямая кишка, щитовидная железа, органы полости рта, губы, периферические лимфатические узлы, кожные покровы) и опухолей. Данные органы доступны для пальпации и осмотра, а также могут быть обследованы при помощи цитологического метода.Опухоли наружных локализаций, которые можно обнаружить в ходе профилактических осмотров, составляют 30% среди всех злокачественных опухолей у лиц обоего пола и почти 40% - у женщин. Периодичность посещения смотрового кабинета для женщин – 1 раз в 2 года. В смотровом кабинете осмотр проводится специальной медицинской сестрой, фельдшером или врачом. В смотровом кабинете, необходимым условием допуска к работе является их подготовка (повышение квалификации в объеме не меньше 144 часов) на базе учреждения, которое имеет лицензию на образовательную деятельность, где они непосредственно проходят обучение основным диагностическим методам и навыкам выявления предопухолевых заболеваний. Данная подготовка, а также тесная связь в ежедневной работе медицинских работников смотровых кабинетов и онкологов повышает эффективность подобной формы профилактических обследований.В смотровом кабинете, профилактический осмотр женщин включает в себя следующие методы обследования: осмотр, пальпация, измерение артериального давления, бимануальное обследование, инструментальный метод, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и с шейки матки, пальцевое исследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. [20]Смотровой кабинет, в соответствии с основными задачами, осуществляет:

доврачебный опрос (у женщин – сбор акушерско-гинекологического анамнеза, у мужчин – сбор урологического анамнеза);

осмотр всех женщин с 18 лет, а также мужчин с 30 лет, которые впервые обратились в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение;

осмотр кожи;

осмотр ротовой полости;

осмотр наружных половых органов;

пальпация щитовидной железы;

пальпация молочных желез;

пальпация периферических лимфатических узлов;

пальпация живота;

трансректальное пальцевое исследование;

направление на дообследование и санацию пациентов с выявленным заболеванием или с подозрением на заболевание к профильному врачу специалисту;

учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;

проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих поликлинику. [13]

Профилактическое обследование в смотровом кабинете должно носить массовый поточный характер.Для обеспечения максимального охвата пациентов обследованием смотровой кабинет должен работать на протяжении полного рабочего дня поликлиники (в две смены). В штатном расписании поликлиники следует предусмотреть две ставки акушерки, которые должны работать посменно.Обеспечение посещаемости смотрового кабинета. Наличие в поликлинике информации о необходимости профилактического обследования в смотровом кабинете. Для этого на видном месте рядом с регистратурой, в холлах, где больные ожидают приема врача, должны быть вывешены объявления о необходимости обследования в смотровом кабинете, месте его размещения и часах работы. Обязательное направление посетителей поликлиники в смотровой кабинет. Работники регистратуры, участковые врачи и специалисты различных профилей должны направлять на обследование в смотровой кабинет всех женщин и мужчин, обратившихся в поликлинику в текущем году. Участковые сестры и сестры, работающие с врачами-специалистами, подготавливая амбулаторные карты к приему, должны обращать внимание на наличие отметки о прохождении обследования в смотровом кабинете. Активный вызов женщин для обследования в смотровом кабинете. Это осуществляется двумя путями. При отсутствии загрузки кабинета медсестра активно напоминает участковым врачам о необходимости направления пациентов, ожидающих приема к врачу в смотровой кабинет, а больным, ожидающим приема, разъясняет необходимость посещения смотрового кабинета. Кроме того, отделение диспансеризации, осуществляет активные вызовы для диспансерного наблюдения лиц, обслуживаемых данной поликлиникой, должны следить за тем, чтобы вызванные пациенты посетили смотровой кабинет. [12]Нагрузка смотрового кабинетаНа основании, данных хронометража работы смотрового кабинета установлено, что с учетом возросших требований к качеству осмотра, при котором подвергаются обследованию все органы доступные осмотру и пальпации, а также производится забор клеточного материала с шейки матки для цитологического исследования, специалист должен принимать 5 пациентов в час.Контроль посещаемости смотрового кабинета. Руководство и контроль над деятельностью кабинета, работой и уровнем профессиональной подготовки специалистов осуществляет заведующий структурным подразделением, в состав которого входит смотровой кабинет, при его отсутствии – заместитель главного врача по лечебной работе.Методическое руководство работой кабинета осуществляет районный онколог, а при отсутствии такового – врач-онколог территориального онкологического диспансера.С целью контроля посещаемости и рабочей нагрузки смотрового кабинета главный врач поликлиники должен поручить:

статистикам поликлиники один раз в квартал давать сведения о числе первично обратившихся пациентов и сопоставлять его с числом пациентов обследованных в смотровом кабинете. Процент обследованных пациентов от числа впервые обратившихся характеризует охват населения, обследованного в смотровом кабинете;

работникам регистратуры регулярно один раз в месяц проверять направление женщин в смотровой кабинет по отметкам в амбулаторных картах и датам обращения в поликлинику;

заведующему отделением (кабинетом) профилактики поликлинического учреждения ежемесячно проверять документацию смотрового кабинета;

один раз в неделю заслушивать сводки о направлении пациентов в смотровой кабинет по участкам. [21]

Смотровой кабинет должен располагаться на 1 этаже поликлиники, недалеко от регистратуры, где располагается отделение профилактики, или же непосредственно на этаже, где ведется основной прием пациентов.Кабинет должен быть теплым, светлым, удобным, площадь которого должна быть не меньше 10-12 кв м. на первом этаже, при размещении смотрового кабинета, окна необходимо завесить легкими занавесками. В кабинете следует выделить место для раздевания женщин. Для сокращения времени подготовки к осмотру кабинет требуется оборудовать 2 кабинами.Оснащение смотрового кабинета. Специальное оборудование для осмотра: кушетка для осмотра женщин в положении лежа, гинекологическое кресло, осветитель на шарнирах, сушильный шкаф для стерилизации инструментов, хирургический столик для инструментария, ширма для выделения места подготовки женщин к осмотру. [22]Рабочее место:

тумбочка и шкаф для хранения документов, медикаментов, инвентаря;

письменный однотумбовый стол;

ящики для картотеки смотрового кабинета;

3-4 стула.

Для правильного осмотра шейки матки, а также сводов влагалища должны применяться только ложкообразные зеркала Симса и подъемники – 20 штук (не меньше), для взятия мазков с шейки матки – шпатели Эйра (20 шт), деревянные и металлические шпатели для осмотра полости рта – 20 шт., несколько пинцетов, корцанги – 5-10 шт.В течение всего дня, при нормальной загрузке кабинета, обеспечение хирургическими перчатками должно быть из расчета 50-60 пар в месяц. Напальчники необходимы для ректального осмотра – 500 шт в месяц. Помимо всего, в кабинете должно быть достаточное количество вощаной бумаги из расчета числа проводимых осмотров. [23]Также кабинет должен быть обеспечен:

марлей для приготовления салфеток, которые необходимы для осмотра языка,

ватой для процесса приготовления шариков, которые применяются для протирания шейки матки,

тальком для перчаток,

вазелином для безболезненного выполнения ректального исследования,

дезинфицирующими растворами (тройной раствор, хлорамин),

туалетным и хозяйственным мылом,

средствами для обработки и мытья инструментария – порошки «Лотос», «Новость», «Гигиена».

В кабинете должно быть:

2-3 обливных кювета для размещения напальчников, шпателей, медикаментов;

2-3 бикса средних размеров для хранения и стерилизации ватных шариков;

ведро или тазик для замачивания в моющем растворе использованных инструментов;

2 почкообразных лотка;

корзина для мусора и педальное ведро.

Для хранения дезинфицирующего раствора, а также споласкивания рук может быть использована кружка Эсмарха. [21]Необходимое белье для смотрового кабинета:

салфетки на тумбочке и столике с инструментарием;

простыня на кушетке;

2 полотенца для вытирания рук и одно — для вытирания перчаток.

Салфетки и простыня на тумбочке меняются не реже 2 раз в неделю. На столе, салфетка с инструментарием и полотенца меняются ежедневно. Простыня на кушетке может быть покрыта полиэтиленовой прозрачной пленкой.Фельдшер смотрового кабинета должен иметь:

тетради для регистрации женщин с обнаруженной патологией;

журнал ежедневного приема;

направления на обследование к специалистам;

бланки направления на цитологическое исследование;

талоны о прохождении осмотра;

бумага для оформления списков женщин с обнаруженной патологией, направленных в ЖК, к онкологу, или хирургу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕПри проведении диспансеризации женщин в смотровом кабинете в алгоритм обследования необходимо включать: тщательное визуальное обследование, цитологическое исследование мазков с экзо - и эндоцервикса, обследование методом ПЦР на урогенитальную инфекцию, проведение расширенной кольпоскопии, иммуноцитохимическое исследование с целью ранней диагностики изменений шейки матки.Все изменения на шейке матки должны контролироваться путем динамического кольпоскопического и иммуноцитохимического исследования, с обязательным лечением вновь выявленной урогенитальной инфекции.Необходимы:

систематическая организация тематического усовершенствования по актуальным вопросам профилактики, диагностики, лечения, ухода, реабилитации пациентов с заболеваниями женских половых органов;

активизация санитарно-просветительной работы через средства массовой информации, направленная на повышение медицинской грамотности населения по вопросам заболеваний гениталий;

индивидуальный подход к вопросам лечения, реабилитации пациентов с гинекологическими заболеваниями.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

Абрамченко, В. В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве / В.В. Абрамченко. - М.: ДЕАН, 2017. - 400 c.

Акушерство / Под редакцией Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2017. - 816 c.

Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 c.

Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. - Москва: Гостехиздат, 2018. - 224 c.

Акушерство и гинекология. Справочник для практических врачей Ремедиум-Врач. - М.: Ремедиум, 2018. - 352 c.

Акушерство, гинекология и биотехника репродукции животных. - М.: КолосС, 2017. - 440 c.

Алан, Х. ДеЧерни Акушерство и гинекология. В 2 томах. Том 2. Гинекология / Алан Х. ДеЧерни, Лорен Натан. - М.: МЕДпресс-информ, 2018. - 696 c.

Бекманн, Ч.Р. Акушерство и гинекология / Ч.Р. Бекманн. - М.: Медицинская литература, 2017. - 260 c.

Вольф, А. С. Атлас детской и подростковой гинекологии / А.С. Вольф, Ю.Э. Миттаг. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2018. - 304 c.

Гинекология. Современный справочник. - М.: АСТ, Сова, Кладезь, 2018. - 704 c.

Гитун, Татьяна Васильевна Диагностический справочник акушера-гинеколога / Гитун Татьяна Васильевна. - М.: Астрель, АСТ, 2016. - 203 c.

Дементьев, А.С. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи / А.С. Дементьев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 581 c.

Дуда, В.И. Гинекология / В.И. Дуда. - М.: АСТ, 2018. - 707 c.

Ильин, А. А. Акушерство и гинекология: конспект лекций / А.А. Ильин. - М.: Научная книга, 2017. - 340 c.

Карр, Ф. Акушерство, гинекология и здоровье женщины / Ф. Карр. - М.: МЕДпресс-информ, 2017. - 146 c.

Клиффорд, Р. Уилисс Атлас оперативной гинекологии / Клиффорд Р. Уилисс. - М.: Медицинская литература, 2018. - 532 c.

Кретова, Н. Е. Акушерство и гинекология / Н.Е. Кретова, Л.М. Смирнова. - Москва: СПб. [и др.] : Питер, 2017. - 320 c.

Кулаков, В. И. Гинекология / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.С. Гаспаров. - М.: Медицинское информационное агентство, 2018. - 616 c.

Кулаков, В.И. Гинекология: национальное руководство + CD / В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, и др.. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 836 c.

Линева, О. И. Акушерство / О.И. Линева, О.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова. - М.: Академия, 2017. - 272 c.

Маркин, Л. Б. Детская гинекология: моногр. / Л.Б. Маркин, Э.Б. Яковлева. - М.: Медицинское информационное агентство, 2017. - 480 c.

Натан, Лорен Акушерство и гинекология. В 2 томах. Том 1. Акушерство / Лорен Натан. - М.: МЕДпресс-информ, 2018. - 776 c.

Сидорова, И.С. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство / И.С. Сидорова. - М.: МЕДпресс-информ, 2018. - 608 c.

Славянова, Изабелла Карповна Акушерство и гинекология. Учебник / Славянова Изабелла Карповна. - М.: Феникс, 2017. - 455 c.

Смирнова, Л. М. Акушерство и гинекология / Л.М. Смирнова, Р.А. Саидова, С.Г. Брагинская. - М.: Медицина, 2018. - 368 c.

Смирнова, Л. М. Акушерство и гинекология / Л.М. Смирнова, Р.А. Саидова, С.Г. Брагинская. - Москва: Огни, 2018. - 368 c.

Трифонова, Е. В. Акушерство и гинекология / Е.В. Трифонова. - М.: Владос, 2017. - 470 c.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПЧ – вирус папилломы человекаГУЗ – государственное учреждение здравоохраненияЖК – женская консультацияИППП – инфекции передающиеся половым путемИЭ – истинная эрозияКОК – комбинированные оральные контрацептивыМПИ – мочеполовые инфекцииОАК – общий анализ кровиОАМ – общий анализ мочиПА – половой актПЦР – полимеразная цепная реакцияРШМ – рак шейки маткиСОЭ – скорость оседания эритроцитовУЗИ – ультразвуковое исследованиеЧУЗ – частное учреждение здравоохраненияШМ – шейка матки