Публикации
«ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ»
Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.
Скачать публикацию
Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ»
Автор: Орквасов Ислам Каральбиевич
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ»
Автор: Орквасов Ислам Каральбиевич
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИВВЕДЕНИЕАктуальность темы. Инвалиды, перенесшие ампутации нижних конечностей, нуждаются в адекватных средствах двигательной реабилитации, эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. В реабилитационном процессе одно из ведущих мест, несомненно, принадлежит адаптивной физической культуре и спорту, направленным на возможно полное восстановление и поддержание двигательных и функциональных возможностей человека, профилактику гипертонического синдрома, снижение стрессорной реакции и т.д.В настоящее время инвалидность остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, стоящих перед обществом. Исследования последних лет свидетельствуют об устойчивой динамике увеличения числа инвалидов в Российской Федерации. В 1992 г. на учете в органах социальной защиты населения состояло 3,98 млн. инвалидов, а к концу 2002 г. - уже в 2,7 раза больше -10,8 млн. (Сытин Л.В. с соавт., 2003). Ежегодно в стране впервые признаются инвалидами свыше 1 млн. человек. Растет количество ампутаций конечностей. При этом травмы среди причин усечения конечностей занимают второе место после облитерирующих заболеваний сосудов.Утрата нижней конечности неизбежно ведет к резкому ограничению двигательной активности, способствует возникновению метаболических и морфофункциональных нарушений, уменьшению функциональных резервов организма, выносливости и толерантности к физической нагрузке, стойкому снижению трудоспособности и жизнедеятельности В последнее десятилетие значительно возрос интерес исследователей и практиков к проблемам физической культуры и спорта инвалидов - адаптивной физической культуре или физической культуре для лиц с отклонением в состоянии здоровья. Известно, что занятия спортом способствуют укреплению здоровья и формированию у инвалидов разнообразных двигательных компенсаций, скорейшему и более совершенному овладению протезно-ортопедическими изделиями, установлению навыков самообслуживания, повышают их социальный статус.Практика работы с инвалидами с поражением опорно-двигательного аппарата показывает, что адаптивная физическая культура является наиболее действенной по сравнению с другими средствами реабилитации и имеет ряд специфических особенностей. Прежде всего, в том, что включает в себя большую группу людей с наличием различных двигательных и сенсорных нарушений. Объединяет же все эти категории одно - состояние малоподвижности, ограниченности в общении, социальная изоляция .Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.1.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ1.1. Понятие и классификации ампутации верхней конечностиАмпутация в широком смысле означает отсечение периферического отдела любого органа.Применительно к конечностям под ампутацией, как правило, понимают удаление периферического отдела конечности на протяжении кости, т.е. в промежутке между суставами.Травматическая ампутация - отсечение, отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического воздействия.Большинство травматических отрывов конечностей являются результатом рельсовой травмы, редко - травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося автомобиля. Еще одна причина травматических ампутаций - попадание в движущиеся механизмы на производстве.Ампутация - одна из самых старых хирургических операций. Наиболее простой метод ампутации - отсечение в пределах мертвых тканей - применялся еще в древности, во времена Гиппократа. Авл Корнелий Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровой ткани, для чего ввел два важнейших приема: перевязку в ампутационной культе сосудов и создание избытка мягких тканей для укрытия им и костной культи. В средние века эти приемы были полностью забыты и возрождены только в XVI- XVIII века.По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:от раздавливания, гильотинная (рубленая, резаная), тракционная (отрыв), комбинированная (с множеством повреждений). Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике [1].Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являются опасными для жизни повреждениями вследствие следующих причин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травматических ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря является основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем больше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некротизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кровоснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране культи, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.Для травм существует другая классификация показаний, которыемогут быть первичными и вторичными.Первичные показания характеризуются тяжестью самой травмы, вызывающей необратимые изменения в тканях конечностей. К ним относятся:отрыв или почти отрыв конечности, висящей на кожном лоскуте; обширное размозжение мягких тканей с раздроблением костей и повреждением магистральных сосудов и основных нервных стволов. Вторичные показания - это такие осложнения травмы, которые угрожают жизни больного и их не удается ликвидировать иными средствами. К ним относятся:прогрессирующая газовая инфекция; обширное нагноение раздробленной конечности, угрожающее сепсисом [2]. Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в учебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.Поздними называют ампутациями по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после повторного и безрезультатного их лечения. Экстренная ампутация производится, как можно выше с целью сохранения большей длины культи.Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут. Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается.Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, (но без соприкасания фрагмента со снегом или льдом, это может привести к обморожению конечности) это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела [3].Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.При первичной ампутации по поводу тяжелой травмы на первое место выдвигается задача выведения больного из шока, а затем уже возникает необходимость определить рациональную тактику лечения поврежденной конечности и формирования функциональной культи. Несколько отсроченная первичная ампутация конечности имеет свои преимущества: при этом создаются условия для наименьшего отсечения тканей и оптимального формирования опороспособной культи, в дальнейшем не приходится прибегать к реампутациям и реконструктивным операциям.Формировать культю при первичной хирургической обработке раны, а тем более произвести при этом усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей - значит грубо нарушить сберегательный принцип ампутационной хирургии. Иссечению подлежат лишь явно нежизнеспособные ткани. Часть ушибленных, имбибированных кровью тканей при проведении соответствующей медикаментозной и другого вида терапии может восстановить свою жизнеспособность. В то же время, как бы тщательно ни иссекали поврежденные ткани, нельзя иметь полной гарантии, что в послеоперационном периоде в результате локальной гипоксии и развивающегося отека не возникнет вторичный некроз оставшихся тканей.В силу характера современной травмы кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента [4].В связи с этим очень важно сохранить возможно большую длину повреждений конечности, чему способствует раннее применение кожной пластики.Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными.При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров. Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности.Важна при ампутации обработка нервных стволов. Это связано с тем, что у ряда больных после ампутации возникают так называемые фантомные боли, обусловленные возникновением патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необходима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени - 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нужна для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет существенную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности культи легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови [5].Огромное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы рекомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее.Перепиливание кости следует производить как можно медленнее, постоянно орошая место распила раствором новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой.Ответственным моментом ампутации считается гемостаз. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Легирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом.Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей.После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 суток после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток начинают фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц способствует улучшению кровообращения и предупреждает чрезмерную атрофию [6].1.2. Техника ампутации нижней конечностиПри современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были. В любом случаеампутация лучше экзартикуляции.На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет [7].Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампутацию, какой бы высокой она ни была.Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохранять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.Что касается техники самой ампутации, то сложные пластические способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на неудачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тщательно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, выполнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его открытым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения.Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не накладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи превращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдельного разреза [8].При обработке крупных нервных стволов следует помнить основное правило - нерв должен быть анестезирован 2% раствором новокаина и пересечен на 4-6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Какой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В связи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта установка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое.В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низкая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужасом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гнойного воспаления, характерного для вторичного заживления раны.Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать через 2-3 нед.После травмы у пациентов долго держится высокая температура, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщепленным свободным кожным лоскутом.Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лечение переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, приведенные в медико-экономических стандартах. При наложении первичных швов на культю средний койко-день составил 21 день [9].Если ампутация конечности выполнена анатомично, по классическим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и кожей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2-3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить дифференцированно.Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно противопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэрацией.Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хватает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия костного опила достаточно и они жизнеспособны.Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани противопоказано.При ампутации по типу первичной хирургической обработки, выполняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В комплекс профилактических мероприятий входят:- отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;- перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двойными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;- тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокаутером;- никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3-4 см выше линии опила и вычерпывание костного мозга, - только перепиливание пилой Джигли на 3-4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного мозга, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;- швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минимальным натяжением;- перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3-5 мин;- обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложением швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон.При ампутации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоянное промывание;- направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции.Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов обладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин). 1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время вводного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложение глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным назначением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последующих 3 сут [10].Из осложнений послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (газовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операциях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ екции инсулина или трансплантации печени. Однако при травматических отрывах конечностей это осложнение не такое уж редкое, и о нем всегда нужно помнить.Анаэробные бактерии составляют часть окружающего нас мира и постоянно живут на теле человека и теплокровных животных, а также в их кишечнике, откуда поступают в почву, канализацию, выгребные ямы и др. Возбудителями анаэробной гангрены и флегмоны являются представители рода Clostridium spp., 90 видов которых патогенны для человека. Наибольшее значение имеют С. bifermentas, С. clostridio forme, С. perfringens, С. sporogenes и др. В 27% случаев установлено заражение только одним видом клостридии, в остальных случаях в ране имеется смешанная анаэробно аэробная флора (Finegold S., Lance G., 1989). Большинство клостридии являются газообразующими.Под воздействием токсинов, выделяемых в процессе жизнедеятельности клостридии, развивается газовая гангрена. Наибольшее значение имеют 9 из них[11].Так, быстрое омертвление и некроз мышечных волокон возникают под действием альфа-токсина, фосфолипазы и протеазы; альфа-токсин исключительно кардиотоксичен, митотоксин вместе с гиалуронидазой способствует стремительному распространению процесса по ходу сосудов и мышечных волокон.2.ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ2.1.Роль фельдшера при ампутации конечностейНеотложная помощь при отрыве ( отчленении ) сегмента конечности. 1. При наличии кровотечения необходима экстренная его остановка.2. При наличии признаков сердечной или дыхательной недостаточности необходимо их купировать. 3. Проводится адекватное обезболивание (наркотические анальгетики). 4. После наложения асептической повязки и транспортной иммобилизации — срочная госпитализация в специализированное учреждение. 5. На этапе транспортировки, по возможности, осуществляется проведение противошоковой терапии. 6. Ампутированную конечность, завернутую в стерильную салфетку и охлажденную до температуры +4 °С, следует доставлять вместе с пострадавшим. При соблюдении этих требований микрохирургам иногда удается произвести успешную реплантацию даже через 24 часа после травматической ампутации.При травматической ампутации конечности (отдельных ее сегментов) требуется наложить жгут, давящую марлевую повязку, зафиксировать конечность с помощью шины или подручных средств (при повреждении руки необходимо поднять кисть выше уровня сердца), дать обезболивающее средство, уложить пострадавшего, обеспечить ему покой и принять меры к сохранению ампутированного сегмента. Ампутированный сегмент конечности требуется промыть, завернуть в мокрую салфетку (по возможности стерильную), упаковать в полиэтиленовый пакет и обложить льдом (снегом). Обеспечить доставку ампутированного сегмента конечности вместе с пострадавшим в специализированное медицинское учреждение.В настоящее время главенствующий принцип - максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав [12].Техника обработки надкостницы и костиСуществуют 3 основных метода обработки надкостницы: I. субпериостальный (поднадкостничный); II. апериостальный (безнадкостничный); III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).Субпериостальный - состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.Апериостальный - заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.Транспериостальный - является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.Обработка сосудов. При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых - прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервом a.commitans перевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).Фантомные боли не исчезают даже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.Методы формирования культиВ зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:кожно-фасциальный - опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3); тендопластический - опил укрывается сухожилиями мышц; костнопластический - для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник); миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опилом. При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.Реплантация конечностейНачиная с 1963 года предпринимались отдельные попытки по приживлению конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием достижений микрохирургической техники. Ишемия ампутированной конечности может длиться от 6 до 10 часов при условии правильного хранения оторванного органа до операции. Наилучшим способом сохранения травмированной конечности является ее охлаждение (поверхностное или с помощью охлажденных до 26°С растворов, перфузирующих через сосуды этой конечности). Охлаждение продолжают до наложения межартериальных анастомозов. Без охлаждения сроки возможной реплантации сокращаются до 6 часов. Этапы реплантации сводятся к следующему:фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинами до их полной неподвижности; восстановление проходимости артерий; восстановление проходимости вен. Венозные анастомозы накладываются после снятия зажимов с артерий и заполнения кровью всей кровеносной системы конечности. Обычно на одну сшитую артерию восстанавливается проходимость двух вен. Восстановление нервов и сухожилий может быть отсрочено на несколько недель [12].2.2. Лечебная физкультура при ампутации нижней конечностиПри ампутации нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде (первый период) занятия ЛФК начинают через несколько часов после операции. Задачами занятий являются: общетонизирующее воздействие на больного, улучшение психического тонуса, предупреждение осложнений.Полноценная ампутационная культя бедра и голени формируется постепенно, ежедневными и систематическими упражнениями для опорно-двигательного аппарата. В раннем послеоперационном периоде необходимо выполнять следующийпервичный комплекс мероприятий:1. В первые дни после стихания болей в ране, а затем и в последующем следят за правильным положением культи в кровати: при культях голени нельзя подкладывать под колено подушку или валик, следует располагать ногу на койке выпрямленной в коленном суставе; при культях бедра располагать ее на кровати в положении приведения ко второй ноге.2. На стуле, кресле-коляске при культях голени ногу держать прямой, разогнутой в коленном суставе, подкладывая под ногу шину или длинную дощечку.3. При ампутационных культях бедра обязательно лежать на животе по нескольку часов в сутки, чтобы предупредить тугоподвижность в тазобедренном суставе на ампутированной конечности.4. Выполнять ежедневно и многократно дыхательную гимнастику и общеукрепляющие физические уп-ражнения (туловищем, руками, оставшейся конечностью).5. Применять фантомно-импульсивную гимнастику для мышц бедра (мысленно разгибать и сгибать ногу в коленном суставе), чтобы предупредить атрофию от бездействия мышц культи.6. После снятия швов с раны сам больной должен проводить самомассаж культи бедра или голени путем поглаживания, растирания, разминания, поколачивания и похлопывания по культе.7. При гладком заживлении раны он пальцами рук осуществляет разработку подвижности послеоперационного рубца с помощью осторожных, нежных линейных и кругообразных движений по поверхности торца культи.8. Периодически в течение дня проводится безболезненное постукивание ладонью по торцу ампутационной культи бедра или голени - для выработки опороспособности культи и стимуляции быстрого закрытия костномозгового канала бедренной или большеберцовой кости.9. Выполнять активные движения в тазобедренном суставе во всех направлениях, сгибания и разгибания в коленном суставе - сначала лежа в кровати на спине или здоровом боку, затем в положении стоя на здоровой ноге возле кровати, держась руками за ее спинку.10. При односторонней или двусторонней ампутации голени необходимо несколько раз в день ходить на коленках в кровати по матрацу.11. Тренируют целенаправленно опороспособность культи бедра или голени осторожным привставанием торцом культи на мягкую опору, например, матрац.12. Начинают обучение ходьбе на костылях, каждый день наращивая пройденное расстояние (по мокрому полу не ходить, чтобы не упасть!).13. Тренируют равновесие, стоя на сохранившейся ноге на полу возле кровати с опорой руками на ее спинку, отпуская руки на несколько минут.Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде создает условия для нормализации центральной гемодинамики и ускорения процессов заживления культи. Со 2-го дня после операции необходимо проводить ЛФК, дыхательную гимнастику, затем фантомно-импульсную гимнастику для мышц культи (попеременное мысленное осуществление движений в отсутствующем дистальном суставе). На 5-7-й день разрешают ограниченное передвижение в кресле-коляске, с 8-10-го дня назначают дозированную ходьбу с помощью костылей.Образование миогенных контрактур в суставах усеченной конечности является наиболее частым послеоперационным осложнением.Наличие контрактур препятствует проведению раннего лечебно-тренировочного протезирования и значительно отдаляет сроки назначения постоянного протеза. Профилактика контрактур в послеоперационном периоде заключается в наложении гипсовой лонгеты, использовании накроватного щита, исключении подкладывания под культю валиков или подушек, назначении ранних движений культи в суставе [14].Швы обычно снимают на 10-12-й день после операции. При условии первичного заживления раны проводят курс непосредственной подготовки к протезированию, которую начинают с устранения контрактур (если таковые имеются). Одновременно назначают тепловые физиотерапевтические процедуры. Восстановлению объема движений в суставах способствует проведение электростимуляции соответствующей группы мышц.Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и болезненных невром, отечности и болезненности тканей культи, при полном объеме движений в суставах усеченной конечности. Лечение культи должно быть закончено в условиях хирургического стационара. Выписка больных с незажившей раной культи на амбулаторное долечивание недопустима. После полного заживления культи и устранения всех пороков больного необходимо перевести в стационар протезноортопедического предприятия для протезирования.Главными в реабилитации инвалидов, являются средства физической культуры, гидрокинезотерапия, массаж, криомассаж, тренировки на тренажерах, плавание в бассейне в специальных лопаточках (при ампутации верхней конечности) и со специальными резиновыми кругами (при ампутации нижней конечности). Необходимы корригирующие упражнения, направленные на профилактику расстройств осанки: плавание способом брасс, выполнение упражнений в бассейне с резиновыми амортизаторами, тренировки в зале на тренажерах (включают только симметричные упражнения для конечностей) [15].Если нарушения осанки прогрессируют, то появляется искривление позвоночника. После ампутации одной конечности происходит значительное нарушение условий статики тела, которое утрачивает опору на одну из сторон. Центр тяжести тела перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимые для сохранения равновесия.Вследствие утраты опоры и нарушения мышечного равновесия, происходит наклон таза в сторону, где опоры нет.После применения протеза, наклон таза все же сохраняется, так как протез принято делать короче здоровой конечности для облегчения пользования им. ампутация конечность реабилитация физкультураВ этой связи происходит наклон позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. При этом обычно наблюдается асимметрия плечевого пояса на уровне расположения надплечий и лопаток.В этом случае мышцы туловища находятся в разных условиях, так как на одной стороне они растянуты, а на другой - сокращены, укорочены.Для нормализации функционального состояния мышц спины показаны сегментарно-рефлекторный, вибрационный массаж, гидрокинезотерапия, тренировки на тренажерах, корригирующая гимнастика.Если имеется сгибательная контрактура тазобедренного сустава, особенно часто наблюдаемая после ампутации в пределах средней (особенно верхней) трети бедра, происходит еще большее расстройство осанки, вызывающее болевые ощущения в поясничной области, что затрудняет и ограничивает пользование протезами.При ампутации нижней конечности необходимо тренировать опорную функцию культи, включая упражнения для развития равновесия. Разумеется, что развитие компенсаторной приспособляемости при плохом сохранении (стоянии) тела в равновесии весьма затруднено и ограничено. Без соответствующей тренировки передвижение на протезах невозможно.Обучение ходьбе на протезахПри обучении ходьбе на протезах всегда необходимы упражнения на равновесие. Большое значение имеют упражнения на развитие гибкости (подвижности) позвоночника, суставов, развитие мышечно-суставного чувства.Двигательный навык представляет собой координированный акт, в котором проприоцептивные импульсы имеют исключительное значение. Поскольку инвалид пользуется j-протезом, то тренировка мышечно-суставной чувствительности, силы, выносливости и координации движений имеет большое практическое значение.ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, адекватное протезирование с учетом двигательной активности, возможности вести активный образ жизни, заниматься физической культурой и спортом не только положительно отражается на физическом состоянии пациентов, но и позволяет адаптировать их к жизни в современном обществе и в целом повысить их качество жизни.Ампутация нижней конечности ведет к существенному снижению показателей качества жизни, отражающих физическое состояние человека. По сравнению с показателями психического и социального состояния, наиболее выраженное изменение претерпевают физическое функционирование и ролевое физическое функционирование. Они снижаются по сравнению с контрольной группой на 55,0% и на 81,7% соответственно. Выявлена зависимость изменения этих показателей от уровня ампутации.Протезирование является основой реабилитационных мероприятий и позволяет существенно повысить качество жизни. Выявлены существенные отличия в динамике качества жизни у инвалидов, ведущих активный и малоподвижный образ жизни. У лиц с высоким и очень высоким уровнем двигательной активности показатели качества жизни практически не отличаются от показателей здоровых людей.Разработанная классификация уровней двигательной активности позволила дифференцировать методический подход к разработке новых, выбору и назначению известных технических средств реабилитации, а также обосновать и разработать средства физической культуры, направленные на повышение двигательных возможностей инвалидов с различными уровнями двигательной активности.1. В результате исследования динамики качества жизни инвалидов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие травмы, впервые доказана ведущая роль протезирования, трудовой деятельности, а также занятий физической культурой и спортом в медико-социальной реабилитации.2. Разработана классификация уровней двигательной активности инвалидов после ампутации нижней конечности.3. Установлена высокая корреляционная зависимость между показателями качества жизни, отражающими физическое функционирование, и физической работоспособностью.4. Разработаны медико-технические требования к построению протезов голени для катания на коньках и проведены сравнительные исследования локального максимального давления, действующего на культю в приемной гильзе протеза голени при различных условиях передвижения.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВБаумгартнер Р., Ботт П. Ампутация и протезирование нижних конечностей: с нем. / Под ред. проф. А.Н.Кейера. М.: Медицина, 2019. -486 с. Богатых В.Г. Плавание как составная часть медицинской реабилитации инвалидов после ампутации нижних конечностей // Теория и практика адаптивной физической культуры: Матер, науч.- практ. конф. СПб., 2019. - С.27-28. Гостищев В. К. Общая хирургия. Учебник для студентов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 - 465 с. Готовцев П.И., Субботин А.Д., Селиванов В.П. Лечебная физическая культура и массаж. – М.: Медицина, 2019. - 304 с.: ил. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. Хирургия с основами реаниматологии. Частная хирургия. - Спб.: Паритет, 2019 - 411 с. Дмитриев А.Е., Маринченко А.Л. Лечебная физкультура при операциях на органах пищеварения. - М.:2020.- 165 с. Евсеев М. А. Уход за больными в хирургической клинике. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 192 с. Звонарева Е.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К. Влияние двигательной активности на качество жизни инвалидов // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2019. - №2 (12). - С. 40-43. Звонарева Е.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К. Качество жизни инвалидов с поражением опорно-двигательной системы // Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2019. - С.264-265. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Качество жизни как интегральный критерий оценки эффективности реабилитационного процесса при поражении опорно-двигательной системы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. науч. статей: Вып. 3. - 4.1. - Минск, 2021. -С.-118-124. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Качество жизни как интегральная характеристика критериев жизнедеятельности инвалидов после ампутации нижних конечностей / Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2020. - №1(7).- С-54-58. Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Звонарева Е.В. Физическая культура и спорт в социальной реабилитации и интеграции инвалидов // Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». -СПб, 2019,-С.293. Питкин М.Р., Щербина К.К., Смирнова Л.М., Сусляев В.Г., Звонарева Е.В. Предварительный биомеханический анализ удобства вертикального хоккея на протезах. Сравнение скольжения и ходьбы // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. - 2020. - №4 (14). - С. 72-74. Сусляев В.Г., Рожков А.В., Курдыбайло С.Ф., Щербина К.К., Лопатков Г.Д., Вишнякова И.А., Звонарева Е.В.Методика определения индивидуальных потребностей инвалидов с нарушением опорно-двигательных функций в технических средствах реабилитации для восстановления способности к передвижению: Методическое пособие / ЦБНТИ Министерства труда РФ. -СПб, 2019.-35 с. C.П.Евсеев, С.Ф.Курдыбайло, А.И.Малышев // Человек и его здоровье: Матер. VI Росс. нац. конгр. СПб., 2020. - С.292-293.
