Публикации
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.
Скачать публикацию
Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Автор: Орквасов Ислам Каральбиевич
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Автор: Орквасов Ислам Каральбиевич
ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕОжог – это один из видов травмы, который возникает при действии на ткани организма физических, химических, радиационных и пр. факторов. В мирное время наиболее часты термические ожоги. Ожоги возникают вследствие высокотемпературного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани. Кроме термических выделяются электрические, химические и радиационные ожоги. По данным ВОЗ, на термические ожоги приходится 5% травм всего мира. Количество пострадавших от ожогов во всем мире возрастает, особенно в промышленно развитых странах. Среди причин летальных исходов при различных повреждениях ожоги составляют 20 % у детей и 28 % у лиц старше 65 лет. По частоте распространения ожоги занимают четвертое место среди других травм после ДТП, падений и насилий, и встречаются примерно у 1 пациента на 1000 человек населения земного шара. Ожоги – это один из самых с ложных видов травм. Ожоговые пациенты испытывают сильную боль, подвержены различным тяжелым осложнениям. Они нуждаются в непрерывном, длительном лечении и междисциплинарном подходе.Достаточно распространены и пациенты с химическими ожогами, которые также страдают от интенсивной боли, подвергаются длительному лечению, и, к сожалению, часто становятся инвалидами.Пациенты, которые подвергаются ожогами – это крайне разнообразный контингент. Здесь необходимо вспомнить про такой вид химических ожогов как профессиональный ожог, т.е. полученный человеком в ходе работы на предприятии, например. Также ожоги в быту получают в состоянии алкогольного, наркотического опьянения. Очень часто ожоги происходят у пациентов детского возраста.Все эти пациенты, как правило, в первую очередь, обращаются в службу скорой медицинской помощи, где им оказывается догоспитальная помощь. В том числе такой вид помощи оказывается и фельдшером, Из этого следует, что фельдшер, как первое «звено» в оказании помощи пациенту с ожогами, должен уметь различать степени и глубину ожога, знать, какие действия нужно предпринимать для наиболее быстрой и эффективной помощи пациенту. Цель исследования: изучить роль фельдшера выездной бригады в оказании помощи пациенту с термическими и химическими ожогами.Объект исследования: химические и термические ожоги.Предметом исследования выступает деятельность фельдшера по оказанию неотложной помощи при ожогах на догоспитальном этапе. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:проанализировать этиологию, клинику и патогенез термических и химических ожогов; изучить диагностику ожогов; рассмотреть деятельность фельдшера на догоспитальном этапе при оказании помощи пациенту с термическими и химическими ожогами; выявить способы профилактики осложнений в послеожоговом периоде. При написании курсовой работы были использованы такие методы исследования, как анализ, классификация, изучение научной литературы, систематизация и др. 1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРМИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ1.1. Этиология, клиника, патогенез термических и химических ожоговОжог (combustio) - повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электрического тока, химических агентов или различных излучений, приводящее к разложению белка, гибели ткани, потери организмом жидкости и ослаблению иммунитета, что предрасполагает к развитию инфекций.Термические ожоги могут возникать при воздействии температуры более 50-60°С, когда происходит необратимое коагуляционное свертывание белков, т. е. некроз, гибель тканей. Ожоги могут быть вызваны тепловым излучением – солнечные лучи, открытый огонь; перегретым воздухом; непосредственным контактом с горячими предметами – кипящая вода, пар, раскаленное масло, расплавленный металл и др. В зависимости от площади и глубины поражения последствия термического поражения могут носить характер местных расстройств или сопровождаться тяжелыми общими проявлениями. Глубина поражения в свою очередь зависит от многих факторов: 1) от температуры повреждающего агента (воздействие кипятком может привести к ожогу І-ІІ-ІІІа степени, расплавленный металл – ожог ІV степени); 2) от физических характеристик фактора (пар без давления – ожог І степени, под давлением – ІІІа-ІІІб степени; сухое тепло в сауне даже 100°С не вызывает ожога, а влажное – кипящая жидкость – вызывает; жидкое или вязкое (вода, масло, в последнем случае более глубокие ожоги при одинаковой температуре); 3) от экспозиции (длительности) воздействия, чем оно продолжительнее, тем более глубокий ожог (если неподвижному пациенту приложить к ногам грелку, то может развиться глубокий ожог, тоже у пациента с нарушенной болевой чувствительностью); 4) от точки приложения (один и тот же фактор может вызывать ожог различной степени. Там, где кожа более тонкая (паховая, подмышечная области), ожог будет более глубоким. При его воздействии в области спины, подошвенной поверхности стоп, где кожа более толстая, ожог будет менее глубоким. Ожоги в области лица нередко сопровождаются повреждением ротовой полости, верхних дыхательных путей, что значительно утяжеляет состояние пациентов); 5) от возраста пострадавшего (в одних и тех же условиях у детей и стариков ожоги будут более глубокими, чем у лиц среднего возраста); 6) от пигментации волос, кожи (у блондинов будет более глубокое повреждение, чем у брюнетов, особенно это касается солнечных ожогов); 7) от наличия одежды (костюм из эластика подвергается расплавлению и увеличивает глубину поражения). В зависимости от температуры и других характеристик повреждающего агента развивающийся некроз может быть влажным (колликвационным) или сухим (коагуляционным). Колликвационный некроз формируется в результате воздействия кипятка, пара. Действие высоких температур проводит к подсушиванию тканей и образованию плотной корки – коагуляционный некроз.Химические ожоги возникают вследствие попадания на кожу или слизистые оболочки (ожог пищевода) химических веществ – кислот, щелочей. При электрических ожогах кроме местного поражения тканей происходит общее повреждающее действие электрического тока. Лучевые ожоги возникают при воздействии ультрафиолетового, инфракрасного и ионизирующего излучений. Последннее из них может приводить к развитию лучевой болезни. В нашей стране для определения глубины поражения кожи используется четырехстепенная классификация, принятая в 1961 году на ХХVІІ Всесоюзном съезде хирургов (таблица 1). Таблица 1 - Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1962 г.При І степени ожога повреждаются поверхностные слои эпителия. Клинически это проявляется умеренной болезненностью, незначительным отеком и гиперемией. Болевые ощущения возникают вследствие первичного раздражения нервных окончаний и вторичного их сдавления формирующимся отеком. Такой ожог образуется в основном при кратковременном воздействии невысокой температуры (50-70°С). Возникает асептическое воспаление поверхностных слоев кожи, расширение капилляров с пропотеванием фибринозного экссудата и развитием отека. Через несколько дней экссудат рассасывается, поврежденные клетки эпителия слущиваются.ІІ степень ожога – степень образования пузырей. Повреждению (некрозу) подвергаются поверхностные слои эпидермиса вплоть до слоя цилиндрического эпителия, расположенного на базальной мембране, и не захватывая, последний. Возникает ожог при продолжительном воздействии более высокой температуры. Развивающееся стойкое расширение капилляров, приводит к пропотеванию плазмы, которая отслаивает (отторгает) поврежденный (некротизированный) слой эпидермиса с формированием пузырей. В зависимости от температуры и длительности воздействия повреждающего фактора пузыри возникают сразу же после повреждения либо через 24-48 часов. В первые часы жидкость в пузырях идентична плазме. Через 2-3 суток она подвергается свертыванию и затем рассасывается либо инфицируется. Вокруг пузырей образуется выраженный отек и все это сопровождается значительными болевыми ощущениями и гиперемией. Чем больше по размерам возникает пузырь, тем легче он разрывается. При этом отслоившийся разорвавшийся эпителий свисает, содержимое пузыря изливается и обнажается мокнущая чрезвычайно чувствительная и легко инфицируемая раневая поверхность. Через 8-12 дней поврежденный эпителий слущивается и обнажается нежный розовый кожный покров. Так как камбиальный слой не повреждается, то кожный покров полностью восстанавливается за счет вертикальной регенерации без образования рубцов.ІІІ степень ожогов– это по официальным источникам степень некроза. Хотя некроз имеется уже и во ІІ степени (образование пузыря это не что иное, как отторжение некротизированной части эпидермиса). Если при первой и второй степени ожога некроз является вторичным и связан с расстройством регуляторных механизмов кожи, то при третьей степени некроз первичный. Травмирующий фактор должен быть достаточно высокой температуры, чтобы привести к первичной коагуляции белка. В ІІІ степени выделяют ІІІа иІІІб степени. При ІІІа степени ожога некрозу подвергаются весь эпидермис и верхушки сосочкового слоя дермы с сохранением цилиндрического эпителия базальной мембраны в области крипт и кожных дериватов (частичное повреждение камбиального слоя). Так как камбиальный слой разрушается не полностью, заживление будет происходить за счет вертикальной регенерации из сохраненного эпителия крипт базальной мембраны и эпителия выводных протоков желез и волосяных фолликулов. Такой тип регенерации называется островковым. При осмотре ожоговой раны после отторжения некротизированных тканей можно будет увидеть гранулирующую поверхность с островками эпителиальной ткани на ней. Островки, так же как и края раны, являются источником горизонтальной регенерации. Таким образом, ожоги ІІІа степени могут заживать самопроизвольно независимо от размеров поражения. Клинически ІІІа степень ожога проявляется образованием пузырей либо формированием плотной корки (струпа) при этом развивается отек и частично сохраняется болевая чувствительность в зоне повреждения. При более поверхностных ожогах ІІІа степени возникают пузыри (в отличие от тонкостенных пузырей при ІІ степени ожога они будут толстостенными, так как отторжению подвергается более толстый слой эпидермиса), а при более глубоких повреждениях формируется струп. На границе между мертвой и живой тканью развивается демаркационное воспаление и струп отторгается. ІІІб степень ожога характеризуется полным некрозом кожи вплоть до подкожно-жировой клетчатки. В этих условиях после отторжения некроза заживление возможно только за счет краевой эпителизации с образованием рубцовой ткани и максимальные размеры раны, которые могут заживать самостоятельно, не превышают 10-12 см в диаметре. При ІІІб степени ожога образуется струп. Как же правильно установить диагноз, если и при ІІІаи при ІІІб уровне поражения формируется струп? При ІІІб степени в области ожога нет отека (отчетливо видны все кожные складки, просвечивает подкожные венозная сеть) и не сохраняется болевая чувствительность, тогда как при ІІІа степени они (отек и частично болевая чувствительность) сохранены. Для определения болевой чувствительности можно использовать обычную инъекционную иглу, спиртовую или волосковую пробы. При спиртовой пробе к раневой поверхности прикасаются шариком с 96% спиртом, а при волосковой – на ожоговой поверхности выдергивают волосок, если эти манипуляции безболезненны и волосок легко удаляется, то это свидетельствует об отсутствии болевой чувствительности и, соответственно, об ожоге ІІІб степени. ІV степень ожога сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей вплоть до повреждения костей. На ожоговой поверхности образуется струп либо при более глубоком повреждении происходит обугливание. При обугливании ткани могут растрескиваться и тогда в расщелинах можно увидеть глублежащие структуры (фасции, мышцы, кости).Все ожоги можно разделить на поверхностные, к которым будут относиться повреждения І,ІІ, и ІІІа степени, и глубокие – ожогиІІІб и ІV степени. Поверхностные ожоги могут заживать самостоятельно за счет вертикальной регенерации (І и ІІ степени) или сочетания вертикальной (островковой) и горизонтальной регенерации (ІІІа степень). При глубоких ожогах самостоятельное заживление возможно только на небольших участках (до 10-12 см), более обширные повреждения требуют пластических мероприятий.1.2. Диагностика ожоговДля проведения диагностики ожогов необходимо понимать, что тяжесть общего состояния пострадавшего зависит не только от глубины поражения, но и в большей мере от его площади. Так при поверхностных ожогах более 30% или глубоких ожогах более 15% возникает угроза для жизни. У взрослых глубокие ожоги более 10% сопровождаются развитием ожоговой болезни, а у детей она развивается при поражении более 5%. Площадь ожоговой поверхности измеряют в процентах от общей поверхности тела человека, которая колеблется в зависимости от его антропометрических данных от 15000 до 21000 см2. Для определения площади ожоговой поверхности используют способ Б.Н. Постникова. К ожоговой поверхности прикладывают стерильный целлофан и обводят маркером ожоговую поверхность. Затем целлофан кладут на миллиметровую бумагу и подсчитывают число квадратных см внутри этого контура и переводят в проценты. Например, площадь ожоговой раны составляет 160 см2, а общая поверхность тела этого человека равна 16000 см2. Составляем простую пропорцию. 16000 см2 это 100%, а 160 см2 - х%. 160 х 100 = 16000 16000 : 16000 = 1%. У детей этот способ можно использовать в сочетании с коэффициентом Н.Н. Блохина. В этих случаях подсчитанное число квадратных см ожоговой раны делят на коэффициент Н.Н. Блохина, который в возрасте 1 года составляет 30 единиц, 2 года – 40, 3 года – 50, 4 года – 60, 5-6 лет – 70, 7-8 лет – 80 единиц. В возрасте от 8 до 15 лет берутся цифры возраста, и приписывается 0 (получается 80-150 единиц). Метод Б.Н. Постникова достаточно трудоемкий и в настоящее время практически не используется.Для быстрого подсчета площади ожога используется метод И.И. Глумова, правило ладони. Ладонь взрослого человека или ребенка составляет 1% от общей поверхности его тела. Путем сравнения ладони пострадавшего и его ожоговой раны определяется площадь поражения.По методу А. Уоллеса (правило девяток) все тело взрослого человека разделено на участки кратные цифре 9. Верхние конечности по 9%, нижние – по18%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, голова и шея – 9%, промежность и половые органы – 1%. Этим методом удобно пользоваться, когда происходит полностью повреждение какой-то анатомической области. У детей такой пропорциональности нет, на голову и шею приходится большая площадь, чем у взрослого человека, а на ноги – меньшая. У детей участки тела составляют: туловище передняя и задняя поверхности по 16%, нижние конечности по 17%, руки по 9%, голова и шея – 15%, промежность – 1%.Для определения площади ожога по Г.Д. Вилявину необходимы специально разлинованные на квадраты листы (скиццы), на которых изображено 2 силуэта человека (вид спереди и вид сзади). Ожоговая поверхность пострадавшего срисовывается на скиццы, и закрашивается (каждая глубина своим цветом). На скиццах подсчитывается число квадратов внутри рисунка и переводится по таблице в проценты. Абсолютно точно знать процент поражения кожного покрова необязательно. Для организации лечения не имеет значения подлинное определение площади ожога. Лечение проводится одинаково при ожогах 2 или 3%, 30 или 32%. После определения степени и площади поражения формулируется клинический диагноз, в котором эти данные отображаются. Это принято оформлять по Ю.Ю. Джанелидзе в виде дроби. Вначале указывается происхождение ожога (термический, химический, пламенем, кипятком и др.), затем в числителе прописывается общая площадь поражения и в скобках площадь, которая приходится на долю глубоких ожогов, например, 40% (15%). В знаменателе отображается степень ожога, например, ІІ-ІІІб. После дроби описывается локализация ожога. Известно, что ожоги в области лица, суставов, в паховых областях протекают тяжелее, чем, при их другом расположении.Для прогнозирования тяжести ожога определяется индекс Франка. По Франку 1% поверхностных ожогов приравнивается к единице, а 1% глубоких ожогов – к трем единицам. Легкая форма ожогов дыхательных путей составляет 15 единиц, тяжелая форма – 30 единиц. Сумма поверхностных, глубоких ожогов и ожогов дыхательных путей, выраженная в условных единицах и определяет прогноз. Если полученная сумма не более 30, то прогноз благоприятный (ожог средней степени тяжести), от 31 до 60 – относительно благоприятный (тяжелый ожог), от 61 до 90 – сомнительный (очень тяжелый ожог) и более 90 – неблагоприятный (критическое термическое поражение).При обширных ожогах (более 5% у детей и более 10% у взрослых, исключая І степень поражения) может развиваться ожоговая болезнь. Под ожоговой болезнью понимают ответную реакцию организма на значительные термические поражения, проявляющуюся в нарушении функции всех органов и систем. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия, реконвалесценция.Ожоговый шок развивается сразу или в первые часы после получения травмы и может продолжаться от нескольких часов до 3 суток. В патогенезе шока основную роль играют два фактора: боль и плазмопотеря. Клинически в течение шокавыделяют две фазы: эректильную и торпидную. Эректильная фаза (стадия возбуждения) характеризуется беспокойством, выраженным психомоторным возбуждением, повышенным артериальным давлением, тахикардией, одышкой, сопровождается ознобом (нарушен центр терморегуляции), мышечной дрожью. Продолжается не более 2 часов. Затем наступает торпидная фаза (стадия торможения). Возбуждение сменяется заторможенностью, апатией, безразличием. Отмечается бледность кожного покрова и слизистых оболочек, похолодание конечностей, может быть холодный пот, рвота. Ожоговый шок имеет ряд отличий от травматического шока. Так эректильная фаза продолжается до 2 часов, в то время как при травматическом шоке она не занимает более 30 минут. Для ожогового шока не характерна кровопотеря. Гипотония развивается только при тяжелых степенях шока, а при травматическом шоке при любой степени. При ожоговом шоке в большей мере страдают почки и он не сопровождается потерей сознания. В зависимости от площади и глубины разрушения тканей ожоговый шок может быть легкой, тяжелой и крайне тяжелой степени. Средней степени тяжести шока не бывает, так как шок легкой степени очень быстро может перейти в тяжелую степень. Особенно быстрая смена тяжести состояния может происходить у детей. Легкий ожоговый шок развивается при поражении до 20% поверхности тела. Пульс учащается до 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление в пределах нормы, почасовой диурез ниже 30 мл (в норме человек выделяет 30-40 мл мочи в час), гемоглобин на уровне 170-180 г/л (норма 120-140 г/л у женщин и 140-160 г/л у мужчин), гематокрит – 0,56 (норма 0,40-0,45 у женщин и 0,40-0,50 у мужчин), общий белок крови– 55-57 г/л (норма 60-80 г/л). Тяжелый ожоговый шок развивается при площади поражения от 21 до 60%. Возбуждение сменяется заторможенностью, возникают тошнота, рвота, озноб, пульс в пределах 100-120 ударов в минуту, артериальное давление от 90 до 120 мм рт. ст., суточный диурез снижен до 600 мл (норма от 800 до 1500 мл). В анализах крови: гемоглобин – 185-190 г/л, гематокрит – 0,59, общий белок крови– 51-53 г/л. При ожогах более 60% развивается крайне тяжелый ожоговый шок. Пациент находится в заторможенном состоянии, сознание сохранено, но может быть спутанным, выраженный озноб, жажда, рвота, вздутие живота, пульс более 120 ударов в минуту, артериальное давление – 85-90 мм рт. ст., суточный диурез не более 400 мл, отмечается гемоглобинурия (моча бурая с запахом гари), на ЭКГ нарушение коронарного кровообращения. Могут развиваться острые язвы желудка с желудочным кровотечением. В анализах крови: гемоглобин – 190-195 г/л, гематокрит более 0,60, общий белок крови – 48-52 г/л. Торпидная фаза шока может продолжаться до 72 часов. Чем дольше не купируется шок, тем тяжелее вывести пациента из этого состояния.По каким признакам можно судить о выведении пострадавшего из состояния шока? Прежде всего, по стабилизации гемодинамических показателей – нормализации пульса и артериального давления, восстановлению диуреза. Исчезают и другие признаки шока. Состояние торможения сменяется реальной объективной оценкой своего состояния пострадавшим. Он начинает предъявлять жалобы, уменьшается одышка, исчезают признаки нарушения микроциркуляции.Вместе с восстановлением гемодинамики начинается обратный ток плазмы, вышедшей в паранекротическую зону, пузыри, а вместе с ней поступают продукты распада тканей, токсины и начинается второй период ожоговой болезни – ожоговая токсемия. Начало второго периода ожоговой болезни совпадает с началом лихорадки и продолжается до 10-15 дней. Вместе с повышением температуры до 39-40°С, возникает нервное беспокойство, могут быть галлюцинации, судороги, тошнота, рвота, вздутие живота (парез кишечника). Сохраняются одышка и тахикардия. Могут развиваться токсические желтуха, пневмония, миокардит. При обширных поражениях – острая почечная недостаточность. Кожный покров вновь становится бледным. Уменьшается количество эритроцитов в анализе крови, регистрируется гипербилирубинемия, лейкоцитоз, сохраняются гипопротеинемия, азотемия, В анализах мочи появляется белок и гиалиновые цилиндры. Особенно тяжело токсемия протекает при влажном некрозе. Дети на этой стадии ожоговой болезни становятся капризными, отказываются от приема пищи, плохо спят, иногда появляется бред. На фоне общего тяжелого состояния могут развиваться пневмония, диспепсия, ожоговая скарлатина, стоматит, отит, острые язвы желудочно-кишечного тракта. Чем младше ребенок, тем тяжелее течение ожоговой интоксикации, резче выражены изменения со стороны периферической крови, и чаще возникают осложнения со стороны внутренних органов.Ожоговая токсемия будет продолжаться до тех пор, пока на ожоговой ране находятся некротические ткани, до отторжения струпа.После отторжения струпа обнажается гранулирующая рана с остатками некроза, появляются входные ворота для проникновения инфекции и вместе с ее присоединением начинается следующий период ожоговой болезни – ожоговая септикотоксемия. На этой стадии клиническая картина обусловлена двумя факторами: во-первых – действие микрофлоры и связанная с ней интоксикация, во-вторых – через обширную раневую поверхность происходит потеря жидкости, белков и развивается ожоговое истощение (гипопротеинемия) с анемией, что в свою очередь ведет к нарушению заживления ран, в которых могут появляться очаги вторичного некроза. Клинические проявления связаны не только с местным нагноением ожоговой раны, но и с генерализацией инфекционного процесса, могут развиваться: токсический гепатит, пневмония, пиелонефрит, появляться гнойные очаги в печени, легких, мягких тканях. Состояние пациента продолжает оставаться тяжелым, сохраняются слабость, озноб, тахикардия. Нередко возникают острые язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут осложняться кровотечением. Для септикотоксемии характерной является высокая лихорадка с дневными перепадами температуры тела в 2-3°. В анализах крови: выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Обычно острые проявления этой стадии продолжаются 30-40 дней, а затем заболевание приобретает вялотекущее характер. Заканчивается эта стадия вместе с полным заживлением ожоговой раны.После эпителизации ожоговой поверхности наступает период реконвалесценции. Постепенно нормализуется функция всех органов и систем, но восстановление может происходить не в полном объеме и нарушения в работе опорно-двигательного аппарата, сердца, печени, почек (нефрит, амилоидоз, почечнокаменная болезнь), могут сохраняться в течение нескольких лет после ожога. Длительное время у пострадавших может сохраняться плохой сон, раздражительность, быстрая утомляемость, лабильность пульса и артериального давления.2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ С ТЕРМИЧЕСКИМИ И ХИМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ2.1. Деятельность фельдшера на догоспитальном этапе при оказании помощи пациенту с термическими и химическими ожогамиПеред тем как оказать помощь пострадавшим с ожогами, фельдшеру необходимо определить площадь и глубину ожога. Для того, что бы определить, насколько поражены ткани, нужно рассчитать площадь ожога в процентах от всей поверхности тела. Каждый фельдшер может применять здесь наиболее удобный для него способ из описанных нами выше. Наиболее удобными и быстрыми нам видится правило девяток и правило ладони.Согласно правилу девяток голова и шея занимают 9% поверхности тела, одна рука — 9%, нога — 18%. На бедро приходится 9% поверхности, столько же — на голень и стопу вместе, на переднюю и заднюю поверхности туловища — по18% на каждую, на промежность — 1%. Всю переднюю поверхность тела принимают за 51% площади поверхности, заднюю — за 49%. Ожог верхних дыхательных путей соответствует ожогу 15% поверхности тела.Фельдшеру нужно обязательно осмотрить верхние дыхательные пути у пострадавшего с обширными ожогами груди и лица.Если упустить этот момент и не оказать первую помощь, начнется шок, разовьется отек слизистых оболочек, который вызовет острую дыхательную недостаточность.Чтобы правильно определить площадь ожога, вместе с правилом девяток нужно использовать правило ладони — это позволит снизить расхождение оценочной площади с реальной до 5%. По правилу ладони следует соотнести размер ожога с ладонью пострадавшего или ее бумажным шаблоном. Необходимо исходить из того, что на ладонь взрослого человека приходится 1% общей поверхности тела.Как нами было отмечено выше, к поверхностным относятся ожоги I–IIIA степеней, а к глубоким— III Б—IV степеней. При поверхностных ожогах не поражен ростковый слой кожи, поэтому они заживают без хирургического вмешательства. Так, при ожоге I степени возникают только покраснение и отек кожи. Он затрагивает только эпидермис.При ожоге II степени, который проникает до сосочкового слоя, отслаивается эпидермис и появляются пузыри небольших размеров. Они ненапряженные и неразрушенные, а их содержимое светлое.При ожоге III A степени поверхностный слой кожи погибает, но ростковый слой, волосяные луковицы, потовые и сальные железы сохраняются. Появляются большие напряженные, часто разрушенные пузыри. Их содержимое жидкое или желеобразное, насыщенно-желтого цвета. Если пузырь разрушен, дно ожоговой раны розовое, влажное, сохраняется болевая чувствительность. Могут появиться струпы светло-желтого, коричневого или серого цвета.При глубоких ожогах кожа сама восстановиться не может, рана заживает рубцеванием, и необходимо хирургическое лечение, например, пересадка кожи. При ожоге III Б степени происходит полная гибель кожи. Образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Если пузырь разрушен, дно ожоговой раны сухое, тусклое, с бледными пятнами или полностью бледное, иногда — с мраморным рисунком. Болевая чувствительность сильно снижается или отсутствует. Струп темный, желтый, серый или любого из оттенков коричневого. Достоверно разграничить ожоги IIIА и IIIБ степеней во время первичного осмотра сложно.При ожоге IV степени начинается некроз кожи и глубжележащих тканей. На поверхности ожога образуется коричневый или черный струп неравномерной толщины. Сквозь него может быть видно тромбированную поверхностную венозную сеть. Могут обугливаться ткани.Основываясь на вышесказанном, фельдшер определяет, есть ли у пациента критические ожоги: к ним относятся ожоги любой степени, если их площадь превышает 20% поверхности тела. К критическим относят ожоги IVстепени, если поражено больше 10% поверхности тела, а также любые ожоги, если у пострадавшего есть тяжелые повреждения или сопутствующие заболевания. К этой же группе относят ожоги глаз, ушей, промежности, верхних дыхательных путей.После опредения степени и глубины ожога фельдшер приступает к следующему шагу: охлаждение ожога. Если ожог небольшой — меньше10% поверхности тела, нужно как можно быстрее охладить его любыми доступными методами. Например, водой с температурой не выше 15ᵒС. Охлаждать рану небходимо не меньше часа, чтобы уменьшить остаточное прогревание тканей и снять боль. Если у пострадавшего обожжены пальцы рук, нужно немедленно снять с них кольцаСразу после термического ожога температура кожи и глубжележащих тканей в течение нескольких минут превышает 45◦С. При этом продолжается коагуляция белков, что вызывает дополнительное повреждение тканей, а значит, глубина и площадь ожога увеличиваются. Если поражена большая площадь — более 10% поверхности тела, то холод усилит теплоотдачу и пострадавшему станет хуже. В этом случае для купирования боли фельдшер вводит пациенту обезболивающее.Далее фельдшер при необходимости уменьшает болевой синдром (возможно параллельно с охлаждением) с помощью анальгетиков. Выбирать анальгетик необходимо в зависимости от площади и глубины ожога, выраженности болевого синдрома и возраста пациента. Если есть возможность, фельдшер узнает, есть ли у него сопутствующие патологии. Самая сильная боль наблюдается при обширных поверхностных ожогах. Если ожог обширный или глубокий и есть вероятность, что разовьется шок, можно ввести внутривенно 1–2 мл 1% раствора морфина. Необходимо помнить, что морфин снижает артериальное давление, способен угнетать дыхание, может вызвать рвоту и парез кишечника.Если наркотических анальгетиков для снятия боли оказалось недостаточно, проводятся ингаляции закиси азота в соотношении 1:1 с кислородом. Чтобы устранить эмоциональный компонент боли, вводится внутривенно 2 мл 0,5% раствора диазепама или 2 мл 0,25% раствора дроперидола.Далее фельдшер накладывает стерильные повязки. Ожоговая рана перевязывается стерильной противоожоговой повязкой с анестетиком и антисептиком или сухой асептической повязкой. Необходимо использовать стерильные салфетки, а если площадь ожога большая — стерильную простынь.Фельдшер не вскрывает пузыри и не удаляет отслоившийся эпидермис на догоспитальном этапе, если планирует госпитализировать пострадавшегоЕсли ожоги поверхностные, сначала нужно обработать раны и только потом наложить повязку. Тщательно обмыть края, а затем саму рану стерильными марлевыми тампонами, смоченными в 0,5% водном растворе хлоргексидина. После этого фельдшер иссекает отслоившийся некротизированный эпидермис и большие напряженные ожоговые пузыри. Малые пузыри не вскрываются. Затем рана еще раз промывается 0,5% водным раствором хлоргексидина и высушивается. Только потом фельдшер накладывает стерильную противоожоговую повязку с анестетиком и антисептиком или повязку с антибактериальной мазью. Например, можно использовать мазь «Левомеколь». Эту повязку пациент может не снимать в течение трех или четырех дней, если нет признаков острого воспаления. Фельдшеру необходимо предупредить пациента, что если они появятся, перевязку нужно сделать как можно быстрее.Если у пациента ожоги большой площади, нужно избегать переохлаждения и укрыть его одеялом. Можно использовать одежду, плед и любые другие подручные средства. Можно использовать термоодеяло для сохранения тепла у обоженного пациента.И последний шаг фельдшера - госпитализация пациента. Обязательной отправке в стационар подлежат взрослые с явными или предполагаемыми глубокими ожогами, площадь которых больше 2% поверхности тела. То же самое касается взрослых с поверхностными ожогами площадью больше 10% и детей с ожогами больше 1–2% поверхности тела.Госпитализации подлежал так же пациенты с ожогами лица, глаз, кистей, стоп, наружных половых органов, ожогами в области крупных суставов или с ингаляционным поражением дыхательных путей. Необходимо госпитализировать пациентов с электроожогами любой площади и глубины.Если пострадавший пожилой человек с хроническими заболеваниями, он подлежит госпитализации при любой степени поражения тканей. Например, срочная госпитализация требуется пациентам с ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, деменцией и др.2.2. Профилактика осложнений в послеожоговом периодеОжоговая травма очень болезненна и неприятна. При этом даже незначительные на первый взгляд ожоги могут оставить заметные косметические дефекты кожи и более неприятные последствия, если не принять должные меры профилактики. Боль, шрамы и последствия психологического стресса и т.п. могут портить жизнь пострадавшему от ожогов долгое время - месяцы и даже годы. Поэтому важно знать обо всех возможных средствах борьбы с последствиями ожогов.Поэтому мы изучим некоторые эффективные способы предотвращения ожоговых осложнений на всех этапах - от оказания первой помощи до последующего лечения ожоговых ран и минимизацию образования рубцов.Осложнения ожогов первой степениОжоги первой степени встречаются чаще всего. И им редко уделяется серьёзное внимание. Ведь это поверхностные ожоги, которые поражают только наружный слой эпидермиса. Внешне это выглядит как локальное покраснение кожи и небольшой местный отёк. Какое-то время человека беспокоит боль в месте ожога, но и она быстро проходит.Однако, несмотря на то, что ожог первой степени самый лёгкий вариант травмы и чаще всего он проходит без серьёзных последствий, кожа все таки получает ощутимое повреждение.Одним из частых последствий ожога I степени является изменение цвета кожи - гипер- или гипопигментация. То есть кожа в месте ожога может стать как темнее, чем здоровая, так и значительно светлее. Это особенно неприятно, например, если пострадавший получил солнечные ожоги, и вместо ожидаемого загара на коже образуются пигментные пятна.Стоит отетить, что при солнечных ожогах, после получения даже лёгких ожогов первой степени, пребывание на солнце повышает риск развития рака кожи на поражённой области. Поэтому нельзя принебрегать средствами защиты от UF-излучения.Кроме изменения пигментации, ожоги I степени могут оставить такие последствия как:сухость кожи; ощущение стянутости; шелушение; зуд. Это неприятные последствия, но обратимые. Для ухода за сухой и шелушащейся кожей после ожога можно использовать питательный крем.Осложнения ожогов второй степениОжог второй степени тоже не редкость. Это степень ожога, после которого на коже вздуваются волдыри, наполненные прозрачной жидкостью. При этой степени ожога кожа поражается глубже, чем при первой. Но всё-таки ростковый слой дермы остаётся не затронутым. А значит последствия, при правильном лечении, будут не тяжёлыми и обратимыми.При ожогах второй степени есть опасность инфицирования. Поэтому врачи не рекомендуют самостоятельно вскрывать волдыри. В качестве средства для профилактического ухода за травмированной кожей хорошо подходит гель с фагоцитами.Ожоги второй степени, даже если заживают без осложнений, могут оставить пигментные пятна в виде "шкуры леопарда". Сухость, шелушение, стянутость кожи и зуд могут беспокоить пострадавшего на протяжении нескольких месяцев. При хорошем уходе эти последствия проходят бесследно. В этом поможет и питательный крем, и ванночки с концентратом (например «Дерматологическая ванна»).Кроме вышеописанных последствий, ожоги второй степени могут стать причиной онемения и снижения чувствительности кожи. Для восстановления чувствительности применяют массаж и физиотерапию.Последствия ожогов III А степениТретья "А" степень ожогов характеризуется поражением всех слоёв кожи. Такую травму необходимо лечить под наблюдением врача-комбустиолога в ожоговом отделении больницы. Самолечение в случае таких тяжёлых травм чревато самыми непредсказуемыми и опасными последствиями.Заживление таких ран происходит в срок от трёх недель. Но и после выписки из больницы пациенту ещё предстоит длительный период восстановления.Часто остаются характерные шрамы, изменение пигментации кожи, снижение чувствительности. Кожа на месте ожога мало эластична. А если опустить обожжённую конечность вниз, то эта область меняет цвет, становясь синюшно-лиловой. Пугаться такой реакции не стоит, она не опасна. Просто молодая кожа имеет большое количество кровеносных сосудов. Со временем это проходит, когда все слои кожи полностью восстанавливаются. В период восстановления необходимо использовать средства глубоко увлажняющие, питающие и смягчающие кожу. А для восстановления чувствительности делать регулярный самомассаж.Предотвратить развитие заметных шрамов помогут средства с содержанием медицинского силикона. Силикон активно применяют в косметологии и медицине не только как материал для изготовления имплантов. Пластыри, накладки и аппликации с этим веществом помогают увлажнить и смягчить рубцовую ткань. Кроме того, силиконовые пластыри и накладки поддерживают активный синтез коллагена в структурах кожи. Благодаря действию средств с содержанием силикона можно сделать менее заметными как свежие шрамы, так и старые. Для тех участков тела, где неудобно использовать силиконовые пластыри и накладки, могут подойти жидкие силиконовые аппликации. Жидкий силикон создаёт на коже тончайшую невидимую плёнку, которая позволяет коже дышать, и одновременно поддерживает оптимальный уровень увлажнённости. Последствия ожогов IIIБ — IV уровней, к сожалению, слишком критичны, что бы исправить их с помощью простого лечения мазями, массажем и физиопроцедурой. Здесь необходимо медицинской вмешательство вплодь до пластической хирургии. Но даже с их помощью не все осложения после ожогов этих степеней уходят бесследно.Другие методы борьбы с осложнениями после ожоговКеллоидные рубцы, гипертрофические шрамы, контрактуры, истончение и сухость кожи, нарушение чувствительности и изменение пигментации - все эти последствия ожогов могут доставить немало неприятностей. Кроме того, некоторые из этих состояний развиваются не сразу, а спустя несколько недель после заживления ран. То есть тогда, когда пострадавший уже решил, что всё позади. Специалисты дерматологи и комбустиологи могут спрогнозировать вероятность осложнений и предложить меры для их предотвращения. В частности врач может назначить физиопроцедуры, такие как:СВЧ-терапия; УВЧ-терапия; воздействие ультразвуком; криотерапия (косметическая процедура с использованием низких температур); букки-терапия с использованием рентгеновского излучения малой мощности; применение лечебных грязей и ванн с концентратами полезных растений; лазерная шлифовка рубцов и т.д. В домашних условиях врач непременно порекомендует использовать смягчающие, питательные и увлажняющие средства ухода за кожей и избегать воздействия агрессивных химических веществ. Так мыло для мытья рук, лица и тела можно заменить гидрофильным маслом. Подобрать питательный крем с высоким содержанием натуральных масел и жиров и т.п.ЗАКЛЮЧЕНИЕОжог – это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. На сегодняшний день наиболее часто встречаются термические и химические ожоги. При изучении данной темы нами было выявлено, что выделяют четыре степени ожога, причем третья степень бывает IIIа и IIIб. I, II, и IIIа степени ожога характеризуются как поверхностные, а IIIб и IV – глубокие. Соответственно, если первые практически не несут серьезной угрозы жизни пациента, то со второй группой все обстоит намного сложнее. Далее нами были изучены способы определения площади ожога, т к этот фактор играет важную роль для дальнейших шагов фельдшера на догоспитальном этапе. Нами было выявлено, что наиболее быстрый метод для определения площади поражения – это использовать правило ладони.Далее мы изучили ожоговую болезнь и выяснили, что в течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: ожоговый шок, ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия, реконвалесценция.Во второй главе нами была рассмотрена деятельность фельдшера при оказании помощи пациентам с термическими и химическими ожогами на догоспитальном этапе. Нами было детально расписано, какие действия фельдшер должен предпринимать после выявления степени ожога для наиболее эффективной помощи пострадавшему. В четвертом параграфе мы изучили, какие осложнения могут возникнуть при ожогах разной степени и какие меры пациент может предпринять для их нейтрализации.Таким образом, мы выполнили все задачи, которые стояли перед нами при написании работы и достигли поставленной цели.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ Агаджанова, К.В. Восстановление кожных покровов после ожогов средней тяжести / К.В.Агаджанова// COLLOQUIUM-JOURNAL, 2019. - №26-3(50). - с. 27. Акулов А.И. Алгоритм оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации: пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. – СПб.: ИП Шевченко В.И., 2018. – 158 с. Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы [Электронный ресурс]. – Режим доступа: (дата обращения: 28.01.2024 г.). Буянов, В.М. Первая медицинская помощь: учебник / В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко. - 7-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2020. - 224 с. Верткин, А.Л. Руководство по скорой медицинской помощи: для врачей и фельдшеров/ А.Л.Верткин, К.А.Свешников. - М.: Издательство «Э», 2021. - 560 с. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учебник для медицинских вузов / В.К.Гостищев. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 832 с. Кавалерский, Г.М. Медицина чрезвычайных состояний. Хирургия катастроф: учебник / Г.М.Кавалерский, А.В.Гаркави. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. - 376 с. Крылов, К.М. Алгоритм действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ожогами на догоспитальном этапе / К.М.Крылов, О.В.Орлова, И.В.Шлык// Скорая медицинская помощь, 2020. - Т.11. - №2. - с. 55. Манаков, В.Ю. Ожоги. Классификация и лечение ожогов / В.Ю.Манаков// Современные научные исследования и инновации, 2020. - №11(115). - с.40. Матвеенко, А.В. Прогнозирование исхода термических ожогов / А.В.Матвеенко// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2019. - Т.168. - №6. – с.101. Михин, И.В. Ожоги и отморожения: Учебное пособие/ И.В.Михин, Ю.В.Кухтенко. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2022. - 87 с. Общая хирургия: учебник / под ред. С.И. Емельянова, М.Д.Дибирова, А.В.Федорова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2020. - 392 с. Общая хирургия: Учебник для медицинских вузов / под ред. П.Н.Зубарева и А.В.Кочеткова. - 3-е изд., доп. и испр. - СПб.: СпецЛит, 2021. - 607 с. Общая хирургия: учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования / под ред. Н.А.Кузнецов. - М.: МЕДпресс-информ, 2019. - 896 с. Отвагина, Т.В. Неотложная медицинская помощи: учебник / Т.В.Отвагина. - 10-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2022. - 251 с. Парамонов, Б.А. Ожоги: Руководство для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О.Порембский, В.Г.Яблонский. - СПб.: СпецЛит, 2020. - 480 с. Петров, С.В. Общая хирургия: учебник / С.В. Петров. - 4-е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОАТР-Медиа, 2021. - 832 с. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации / под ред. А.Г.Мирошниченко, В.В.Руксина. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Невский Диалект – БХВ-Петербург, 2019. – 224 с. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С.Ф.Багненко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 896 с. ШОК. Патогенез. Диагностика. Лечение: Руководство / Авт. сост С.В.Тарасенко, Н.В.Дмитриева, С.А.Матвеева. Под общ. ред. проф. С.В.Тарасенко. - Рязань: РИО РГМУ, 2018. - 67 с.
