Публикации РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯ

Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.

Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯ
Автор: Орквасов Ислам Каральбиевич

ВВЕДЕНИЕАктуальность темы: среди всех видов транспорта печальное лидерство по количеству трагических последствий и материальному ущербу принадлежит автомобильному транспорту. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, на автодорогах в результате аварий и катастроф ежегодно в мире погибает более 300 тыс. человек, получает ранения около 8 млн. человек. В США ежегодно в автокатастрофах погибают 55 тыс. человек, увечья получают 2 млн. человек, материальные потери составляют 12-13 млрд. долларов.В России ежегодно регистрируется более 160 тыс. ЧС на автотранспорте, при этом погибают 30-35 тыс. человек, становятся инвалидами 180-190 тыс. человек, материальный ущерб составляет сотни миллиардов рублей. Мировая статистика последних лет свидетельствует об устойчивой тенденции роста числа и тяжести последствий дорожно-транспортных ЧС.Всего за последние 10 лет в ДТП погибли 312,5 тыс. человек. Более четверти погибших в ДТП составили люди наиболее активного трудоспособного возраста от 26 до 40 лет. ДТП наносят экономике России значительный ущерб, составляющий в последние 4 года 2,5 процента валового внутреннего продукта страны, в 2006 году ущерб составил 369 млрд. рублей, в том числе в результате гибели и ранения людей - 227,7 млрд. рублей.Основными причинами ЧС на автотранспорте являются столкновения (37,9%), наезды (37,1%), опрокидывания (16,1%) и прочие (8,9%). В городах и населенных пунктах происходит 60%, а на автострадах - 40% аварий и катастроф, причем на автострадах автомобили чаще всего переворачиваются, в городах и населенных пунктах - сталкиваются. Последствия ЧС на автострадах, как правило, тяжелее, чем в населенных пунктах и городах. Максимум ЧС приходится на июль-сентябрь, пик - август.Характерными особенностями ЧС на автотранспорте являются внезапность, практически мгновенная остановка транспортного средства, его деформация, заклинивание дверей. В ряде случаев автомобильные аварии сопровождаются взрывами, пожарами, выбросами отравляющих веществ, попаданием автомобилей в пропасть, воду. Нередки случаи попадания автотранспортных средств в лавины, селевые потоки, под снегопады и камнепады. Эти ЧС отличаются тяжелыми и трагическими последствиями.Цель исследования: изучение роли фельдшера в уходе за пациентами с различными травмами после ДТП.Объект исследования: пациенты с различными травмами после ДТП.Предмет исследования: роль фельдшера в уходе за пациентами с различными травмами после ДТП.Задачи исследования:

Изучить травмы после ДТП: определение, этиология, патогенез и классификация.

Рассмотреть клинику различных форм травмм после ДТП.

Охарактеризовать роль фельдшера в диагностике черепно-мозговой травмы после ДТП.

Проанализировать роль фельдшера в уходе за пациентами после ДТП.

В процессе исследования использовались такие общенаучные методыкак анализ научной литературы и медицинской документации и данные интернет-ресурса.Структура работы: вы работа состоит из 46 листов машинописного текста и включает в себя введение, 2 главы, 4 подглавы, 2 таблиц, 7 рисунков, заключения, список использованных источников, приложений.ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМ ПОСЛЕ ДТП1.1. Определение, этиология, классификация и клиника различных состояний после ДТПВиды травм при ДТП и степень их тяжести Ежегодно в результате аварий телесные повреждения получает несколько сотен тысяч человек. Они бывают разного характера и степеней тяжести. Ухудшает состояние раненых то, что до приезда специалистов часто некому оказать им медицинскую помощь. Ведь большинство автомобилистов не могут определить вид травмы, не знают, что предпринять в таких случаях. Механизм получения травм при ДТП Повреждения у водителя и пассажиров автомобиля могут образовываться различными путями. Это зависит от местонахождения человека в машине, вида аварии, скорости ТС, его марки, использования или отсутствия ремней. Что именно приводит к травмам: Удар. Это происходит при лобовом, боковом или касательном столкновении, опрокидывании и наезде [7].Удары — самая распространенная причина травмирования. Они способны вызвать повреждения различного характера, затронуть любые части тела. Контакт при этом может произойти не только с деталями автомобиля, но и дорогой, другими предметами, находящимися в салоне людьми. Сдавление. Может возникнуть при деформации отдельных составляющих машины и стискивании ими частей тела пострадавшего. Или в случае выпадения человека из салона и опрокидывании на него ТС либо его деталей. Этот механизм работает также при использовании ремня безопасности. Но здесь виной не его неисправность, а сила, с которой тело бросает вперед. Проникновение инородных предметов в ткани пострадавшего. Часто это бывает следствием удара и повреждения деталей автомобиля. Проникающие ранения возникают от разбитого стекла, пластиковых и металлических составляющих, обломков. В одной аварии человек может испытать на себе и удары, и сдавление, и вторжение в ткани инородных предметов. Все причины образования телесных повреждений связаны между собой, часто одно является следствием другого. Например, инородный предмет может войти в тело от удара или сильного сдавления. В большинстве серьезных аварий люди травмируются при контакте с дверью, рулем, лобовым стеклом, приборной панелью, иными частями салона, также из-за деформации всего корпуса автомобиля. Например, ступни и голени повреждаются при соприкосновении с педалями и полом. Бедра, колени и тазовые кости травмируются при ударе о кузов, приборную панель. Грудная клетка и органы брюшной полости страдают от контакта с рулем, водительским или пассажирским креслом, если человек находился на заднем сиденье [13].Голову, шею травмирует удар о «лобовуху», приборную панель, боковые стекла. Виды повреждений у водителя и пассажира Авария может стать причиной травмирования любой части тела или нескольких сразу. Отличить вид повреждения можно визуально, но охарактеризовать его точнее сможет только специалист после обследования. Тем не менее и очевидец происшествия способен распознать вид травмы, чтобы помочь пострадавшему. Черепно-мозговая В ДТП очень часто страдает голова. Ведь при резкой остановке автомобиля человек резко наклоняется вперед, и может травмироваться о стекло, руль, Голова ничем не закреплена, поэтому ударяется о твердую поверхность, в результате чего возникает черепно-мозговая травма. Нанести ее может и поздно сработавшая подушка безопасности. Пассажиры, сидящие на задних сиденьях, получают сотрясение или ушиб мозга ударом о передние кресла. Если столкновение боковое, голова бьется о стойку авто или дверь. Распознать черепно-мозговую травму можно по ране на лбу или темени, затылке, разбитому лицу [4].Если она тяжелая, возможно истечение жидкости из ушей, носа, видимый перелом костей черепа. Свидетельствует об ударе головой треснувшее стекло машины. Наиболее тяжелые черепно-мозговые травмы бывают у тех, кто не пристегнулся ремнем. Еще один фактор получения такого повреждения — высокая скорость авто, его падение с большой высоты [10].Позвоночник и ребра Резкая остановка автомобиля способна привести к вывиху либо перелому позвоночника. Особенно часто страдает шейный отдел. Голова резко наклоняется вниз, потом ее сразу отбрасывает назад, что и становится причиной травмы. Больше рискуют те, кто сидит с согнутой спиной и плохо отрегулированным подголовником. Позвоночник страдает и в случае, когда человек не пристегнут. Резкие рывки тела приводят к деформации связок, ударам. Травму может нанести сидящий сзади пассажир. Его бросает вперед с огромной силой. И удар приходится как раз на спину расположившегося впереди. О травмах шеи и позвоночника свидетельствует усиление боли при попытке изменить положение тела, повернуть голову, подвигать руками. Иногда заметна деформация. Локализация ощущений зависит от того, какой отдел позвоночника травмирован. Переломы и ушибы ребер вызываются контактом с рулем. Деталь может вдавить их внутрь, в результате чего возникает деформация костей. Опасен для ребер и ремень. Он удерживает тело на месте, а оно рвется вперед [7].Следствием становится резкое сжатие и повреждение тканей.Органы Труднее всего распознать повреждение внутренних органов, так как на теле может не быть никаких следов. Тем не менее если у человека отсутствуют внешние признаки травм, это не значит, что все в порядке. Повреждение внутренних органов- опасное состояние, при котором возможно кровотечение. Понять, что они травмированы, можно по жалобам пострадавшего на боли в животе, которые со временем усиливаются и захватывают все большую площадь. Человек бледнеет, ощущает слабость, его тошнит и рвет. На коже в области повреждения могут быть гематомы. Возникают травмы внутренних органов из-за удара о руль животом, грудью или при выбрасывании человека из машины. Причиной повреждений бывает также неправильно зафиксированный ремень безопасности. Конечности Опасности при аварии подвергаются также руки и ноги. Нижние конечности страдают чаще, поскольку могут быть травмированы педалями и приборной доской автомобиля. Ноги бывают переломанными, иногда их невозможно освободить из обшивки салона. Последнее опасно тем, что сдавливаются мягкие ткани, сосуды, могут возникнуть некротические изменения. И конечность придется ампутировать [16].При сильном ударе, неудачной конструкции автомобиля (когда при столкновении двигатель выносит в салон) ноги может просто оторвать. Травмы верхних конечностей при авариях случаются реже. Чаще это переломы пальцев, кисти, вызванные взаимодействием с рулем. Возможны также травмы локтевых костей, предплечий при боковом ударе или опрокидывании автомобиля, выбрасывании человека из салона. Сочетанные При множестве повреждений различного характера говорят, что пострадавший получил сочетанные травмы. Так бывает, если автомобиль перевернулся, либо находящегося в нем человека выбросило из салона от удара. Более вероятно получение сочетанных травм, когда водитель или пассажир не пристегнуты. В этих случаях поврежденными могут оказаться разные части тела. И степень тяжести травм тоже отличается. Распознать сочетанные повреждения можно по совокупности признаков. Пострадавший обычно испытывает сильную боль, бывает не в состоянии назвать ее источник, или говорит, что их несколько. У человека нарушается дыхание. От нестерпимых ощущений и интоксикации он может впасть в шок. У некоторых наблюдается сильная кровопотеря [21].Тяжесть полученных повреждений Возможность спасти пострадавшего в ДТП зависит также от того, насколько сильны полученные травмы. Степенью их тяжести определяется и размер компенсационных выплат за ущерб здоровью. А она, в свою очередь, устанавливается в зависимости от последствий повреждений. Легкими считаются повреждения, которые проходят за период до 21 дня и не вызывают потери трудоспособности больше, чем на 5%. Обычно при них можно заранее определить, что пострадавший восстановится, и негативных последствий для его здоровья не возникнет. К легким, относят, например, несложные вывихи, переломы 1 — 2 ребер, разрывы связок, синдром сдавления (если оно не вызвало сильных нарушений функций организма) [19].Средняя Вред здоровью средней тяжести квалифицируется по двум признакам: у человека зафиксировано нарушение работы органов или систем продолжительностью до 21 дня; его трудоспособность утрачена не более чем на 30%. Подобное бывает при повреждениях, не угрожающих жизни. А степень восстановления можно спрогнозировать, она будет от 70% и выше. Это, например, переломы трех ребер, травмы мягких тканей, утрата пальца на руке или ноге, снижение слуха на одно ухо. Но вообще степень тяжести должна оценивать экспертная комиссия [14].Тяжкий урон здоровью наносят травмы, представляющие угрозу для жизни, или вызывающие серьезные последствия. Их список более обширен, чем при средней степени. Он есть в Приказе Минздрава РФ № 194н от 24.04.2008 г. Это, например: раны головы, в том числе при сохранении в неприкосновенности мозга; травмы черепа и переломы; повреждения шеи, затрагивающие гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидку; перелом позвоночника; ушиб спинного мозга; раны грудной клетки с повреждением внутренних органов или без него; проникающие травмы живота; раны таза; повреждения внутренних половых органов; кома, сепсис; потеря какого-либо органа или утрата его функций. Список серьезнейших травм гораздо обширнее. Но устанавливать, что это именно тяжкая степень, тоже должна судмедэкспертиза. Какие повреждения наиболее вероятны при разных видах ДТП Первую помощь следует оказывать, только зная характер травмы. По типу аварии и внешним признакам пострадавшего можно определить и вид повреждения: Если было лобовое столкновение, чаще страдают голова, шейный отдел позвоночника, гортань. Можно также ожидать повреждения органов дыхания и ребер, травм селезенки, печени, диафрагмы. Если разбита приборная панель, вероятны также ушибы и переломы бедер, костей таза, коленей. При боковом столкновении скорее возникнут травмы головы в соответствующей стороне, шейного отдела позвоночника. Вероятны переломы плечевой кости и ключицы. В целом травмы схожи с тем, что бывает при лобовом столкновении, но приходятся они на одну из сторон тела. При наезде сзади скорее травмируются позвоночник и голова. Возможны также переломы рук и ног, ребер. Нельзя исключать повреждения органов брюшной полости и малого таза. Квалификация травм, полученных в ДТП, имеет значение не только для оказания медицинской помощи. От этого зависит и размер компенсации ущерба здоровью. Возмещение, кстати, можно получить не только от страховщика, но и виновника происшествия, если подать гражданский иск [17].Самые частые травмы, которые получают водители. Как уберечься? Считается, что кузов и системы безопасности автомобиля даже в самой тяжелой аварии должны спасти человека. Но и в относительно новых машинах после удара ноги водителя оказываются в паутине педального узла, ребра сломаны о рулевое колесо, а на лобовом стекле — характерная вмятина. Какие травмы чаще всего получают автомобилисты? И можно ли как-то уберечься? А насколько оправданна позиция многих очевидцев происшествия — «я не медик и помогать не буду, чтобы не сделать хуже»? Мы обратились за комментарием к тем, кто обычно первым прибывает на место аварий, — спасателям МЧС. «Когда видишь на лобовом стекле характерную отметину…» — ЧМТ — это самая частая травма в автомобильных авариях. Когда приезжаешь и видишь на лобовом стекле характерную отметину, то даже спрашивать не надо — был водитель пристегнут или нет [3].Во время бокового столкновения (которое на самом деле более опасное, чем лобовое, особенно если нет боковых подушек безопасности) нередко удар головой приходится в боковую стойку или дверь. Такие травмы, как правило, изолировано не случаются: у людей разбито лицо, повреждены мягкие ткани головы, наблюдается кровотечение. Может быть поврежден головной мозг, что повлечет за собой тяжкие последствия для здоровья.Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.Клиника различных состояний после ДТППри сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия - выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.Ушиб головного мозга лёгкой степени отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние). Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия [6].Рисунок 1 - Признаки черепно-мозговой травмыУшиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние. Головная боль, нередко сильная. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т.д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2-5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время [11].Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутри черепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше .Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов [16].Вывих - это стойкое смещение суставных поверхностей друг относительно друга, при этом утрачивается возможность их соприкосновения.Ведущими симптомами являются: боль в суставе; невозможность движения в суставе; изменение конфигурации сустава; удлинение конечности; отёк [6].Причиной может служить прямое воздействие силы на сустав или на всю конечность, а также чрезмерное сокращение мышц. Вывихи бывают полные и неполные.Клинически проявляется: Боль, усиливающаяся при попытке движения в суставе. При осмотре - вынужденное положение конечности (необычное). Изменяется конфигурация сустава и конечности - она удлиняется. При попытке движения в суставе определяется пружинящая фиксация.В частности, при отдельных видах вывихов отмечается:Вывих ключицы: при надавливании на акромиальный отросток он опускается, при отнимании руки - поднимается (симптом «клавиши»); боль, отсутствие активных движений, пассивные сохраняются;Вывих плеча: боль в суставе; верхняя конечность в состоянии отведения; западение на головке плеча; удлинение плеча;Вывих костей предплечья: рука полусогнута в локте; предплечье укорочено; разгибание и сгибание невозможны; кровоизлияние;Вывих бедра: интенсивная боль; поворот бедра резко кнутри или кнаружи; пружинящее сопротивление при попытке изменить положение бедра.Рассмотрим классификацию вывихов:По сроку давности выделяют:Свежие - не менее трех дней.Несвежие - от трех дней до двух недель.Застарелые - более двух недель.По степени расхождения суставных костей выделяют:Полные - происходит расхождение суставных костей.Неполные или подвывихи - суставные поверхности частично соприкасаются [15].По этиологии происхождения выделяют:ВрожденныеПоявляются при неправильном развитии опорно-двигательного аппарата еще в утробе матери.Приобретенные или патологическиеПоявляются в результате болезней суставов, например, артрита, артроза или туберкулеза.ТравматическиеВозникают в результате травмы. Разновидностью этого вида являются привычные вывихи, которые появились повторно вследствие недостаточной фиксации сустава после перенесенной травмы.По наличию осложнений выделяют:Осложненные - предполагают растяжение связок, мышц, нервов или перелом костей.Неосложненные - вышеперечисленные осложнения отсутствуют.Травматическая форма - это самая распространенная форма. Она встречается в 10 раз чаще всех остальных разновидностей.Случаются вывихи в результате падения или сильного удара. Но страдает не то место, которое подверглось физическому воздействию, а совершенно другой сустав. Например, если упасть на прямую руку, то можно вывихнуть не кисть, а локоть или плечо.Чаще всего травмируется бедро, локоть, плечо, колено и голеностоп.Признаки вывиха:Пружинящая фиксацияСильная боль, которая появилась после хруста или щелчка;Кровоподтек на пораженном месте;Отечность;Видимая деформация поверхности сустава;Ограничение двигательной активности;Бледность кожного покрова ниже пораженного участка.Боль может быть умеренной или настолько сильной, что даже вызывает потливость и озноб [9].Очень часто эта форма вывиха сопровождается ушибом, разрывом связок и переломомДиагностика проводится в 2 этапа:Догоспитальный (жалобы, механизм травмы, осмотр, объективное обследование)Дополнительные методы (Рентгенография)Перелом - полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета.Травматический перелом - это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время. Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы - переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.Переломы различают: полные, неполные (трещины); поперечные, косые, спиральные, по длине, под углом, оскольчатые; со смещением и без смещения костных отломков; закрытые и открытые .Ведущими симптомами являются: боль; костная деформация; костная крепитация; патологическая подвижность;Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел их прочности. Для каждой кости, по разным осям, величины предельной нагрузки отличаются. Тип перелома в каждом конкретном случае зависит от направления вектора приложенной силы. Например, если удар приходится перпендикулярно трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора силы параллельно оси кости возникают продольные и оскольчатые переломы [4].Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупных трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому шоку.Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:По причине возникновения выделяют:Травматические - вызванные внешним воздействием.Патологические - возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).По тяжести поражения выделяют:Полные (Без смещения и Со смещением отломков.)Неполные - трещины и надломы.По форме и направлению линии излома выделяют:Поперечные - линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.Продольные - линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.Косые - линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.Винтообразные - происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.Оскольчатые - нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.Клиновидные - как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.Вколоченные - костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.Компрессионные - костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.По целостности кожного покрова выделяют:Закрытые - не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные - если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата.Открытые - переломы костей (огнестрельные и неогнестрельные), сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой.Сочетанные - если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа.Комбинированные - если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.По осложнениям выделяют:ОсложнённыеНеосложнённые [9].Переломы костей кисти и запястьяПо статистике переломы трубчатых костей кисти составляют 3% от всех травм, 34% от переломов костей скелета и 50%-65% от переломов костей кисти, нарушения консолидации встречается в 11-31% от общего количества больных с этими повреждениями.Переломы ладьевидной кости встречаются с частотой 12,4 случаев на 100000 населения в год , при этом они занимают примерно 68,7% среди всех переломов костей запястья. Переломы остальных костей запястья встречаются существенно реже и занимают 1.1% от всех переломовТакже наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия - по имени автора, впервые их описавшего.Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой кости называется переломом Коллеса [8].1.2. Диагностика и методы лечения различных форм травмы после ДТПСхема обследования пациента пострадавших с черепно-мозговой травмой:

Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления.

Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро - и ретроградная амнезия.

Состояние витальных функций: сердечнососудистая деятельность - пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ - разница АД на левой и правой конечностях), дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия.

Состояние кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.

Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.

Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, - Брудзинского [7].

Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия). Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый «симптом очков») могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук – «симптом треснувшего горшка» [13].Признание в мировой нейротравмотологии получила так называемая шкала комы Глазко (ШКГ), разработанная в G.Teasdale and B.Jennet (Таблица 1).Её несомненные достоинства – простота и общедоступность, включая средний медицинский персонал.Она основана на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители. Сумма баллов колеблется от 3 до 15.Тяжёлая черепно-мозговая травма соответствует 3-7 черепно-мозговые травм баллам, умеренная - 8-12 баллам, лёгкая - 13-15 [12].Таблица 1 - Шкала комы ГлазкоСледует произвести качественную оценку сознания при черепно-мозговой травме.Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования’Рентгенологическая диагностика является ведущей среди инструментальных методов обследования пациентов с ЧМТ и делится на неотложную, входящую в первоочередные лечебно-диагностические мероприятия, и плановую. К неотложным рентгеновским исследованиям относят:

прямой и боковой снимок черепа и шейного отдела позвоночника;

снимок органов грудной клетки;

обзорный снимок таза;

снимки конечностей, особенно при подозрениях на переломы крупных трубчатых костей [17].

Компьютерная томография в настоящее время, наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ, является КТ. Этот метод может заменить или существенно дополнить выше перечисленные рентгенодиагностические исследования, а также позволяет выявить внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса. Кроме того, КТ имеет первостепенное значение в диагностике повреждений других органов и систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром в оценке эффективности лечебных мероприятий при повторных исследованиях.Компьютерный томограф должен входить в обязательный комплекс диагностического оборудования стационаров, принимающих пострадавших сЧМТ, находиться на первом этаже или удобно сообщаться с приемным отделением и располагать возможностью круглосуточного функционирования.Магнитно-резонансная томография (МРТ)Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуализации мелких структурных изменений, как например, при диффузном аксональном повреждении. МРТ дает возможность выявлять изоплотностные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно более адекватно строить лечебную тактику.Церебральная ангиография и краниографияИзвестные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагностике ЧМТ. В настоящее время они занимают свою определенную диагностическую «нишу», но широко используются в большинстве стационаров, где отсутствует возможность проведения КТ и МРТ исследования [4].Ультразвуковые методыУльтразвуковые методы диагностики, и в частности эхоэнцефалоскопия, до последнего времени наиболее широко используются в стационарах, где отсутствуют КТ, МРТ. Неинвазивный, но с возможностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и косвенно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхогенности и влиянию на срединные структуры мозга.Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) — сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде, постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ), а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и косвенной характеристики ВЧГ [8].Лечение

Предупреждение гипоксии.

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (очищение от слизи полости рта, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, введение воздуховода) и достаточную оксигенацию (при умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через назальный катетер (скорость 4 л/мин), при более глубоком нарушении сознания, поражении легких (аспирационная пневмония, травма или жировая эмболия), угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ); во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. 2.Стабилизация гемодинамики. Необходимо скорректировать гиповолемию, которая может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно достаточно введения 1,5 - 2 л в сутки изотонического раствора натрия хлорида (или раствора Рингера) или коллоидных растворов. Следует избегать введения растворов глюкозы. Особенно важно не допустить дегидратации у пожилых (риск усиления отека мозга в этой возрастной группе не столь велик, как у молодых). При значительном повышении АД назначают гипотензивные средства (диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, клофелин). По возможности следует избегать сосудорасширяющих средств (антагонистов кальция, ганглиоблокаторов и др.), способствующих повышению внутричерепного давления. Вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения быстрое падение АД может вызвать ишемию мозга; особая осторожность необходима у пожилых, длительное время страдающих артериальной гипертензией. При низком АД вводят полиглюкин, вазопрессоры (допамин, норадреналин) и кортикостероиды (дексаметазон, 12 - 16 мг внутривенно). 3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии. Нужно быстро скорректировать дыхательную недостаточность, артериальную гипертензию, гипертермию, приподнять до 30° изголовье для облегчения венозного оттока (при этом голова больного должна находиться в плоскости тела - из-за возможности сопутствующего повреждения шейного отдела). Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть опасным, но при быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует быстро ввести внутривенно 100 - 200 мл 20% раствора маннитола. Предварительно следует катетеризировать мочевой пузырь. В последующем введение 0,25 - 1 г/кг маннитола повторяют каждые 4 ч. Одновременно вводят фуросемид (20 - 40 мг 2 - 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно). Это позволяет выиграть время для исследований или экстренной транспортировки больного. 4. При выраженном возбуждении внутривенно вводят диазепам (реланиум) в дозе 10 мг, натрия оксибутират (2 г), иногда галоперидол (50 мг) или морфин (5 - 10 мг). Следует помнить, что возбуждение может быть симптомом внутричерепной гематомы. Поэтому в первые сутки после ЧМТ без крайней необходимости не следует использовать седативные средства, затрудняющие динамическую оценку состояния сознания (альтернативой может быть механическая фиксация). 5. При эпилептических припадках внутривенно вводят диазепам (реланиум) в дозе 2 мл 0,5% раствора и назначают антиконвульсанты внутрь, например карбамазепин (финлепсин) в дозе 600 мг в сутки, дифенин в дозе 300 мг в сутки. При тяжелой ЧМТ целесообразно профилактическое назначение антиэпилептических средств в течение 1-2 нед после травмы для предупреждения ранних припадков. 6. Кортикостероиды не улучшают исхода ЧМТ у взрослых, но могут оказывать серьезное побочное действие. Вводят препараты, предположительно оказывающие нейропротекторное действие, в частности блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), антиоксиданты (витамин Е), ноотропные средства - пирацетам, гаммалон, цитиколин (рекогнан), церебролизин и др. 8. Травматическое поражение лицевого нерва обычно связано с переломом пирамиды височной кости и может быть обусловлено повреждением нерва или его отеком в костном канале. В последнем случае целостность нерва не страдает и могут быть полезны кортикостероиды. 9. Частичная или полная потеря зрения может быть связана с травматической невропатией зрительного нерва, являющейся следствием контузии нерва, кровоизлияния в него и/или спазма, или окклюзии снабжающего его сосуда. При возникновении этого синдрома показано введение высокой дозы метилпреднизолона (начальная доза 30 мг/кг с последующим введением 5,4 мг/кг в час) или дексаметазона (12-24 мг), а при их неэффективности - ранняя декомпрессия нерва. У детей изредка отмечается корковая слепота (зрачковые реакции в отличие от поражения нервов остаются сохранными), которая развивается в течение 30-90 мин после травмы и обычно спонтанно регрессирует в течение нескольких часов.ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯ2.1.Анализ роли фельдшера в уходе за пациентами после ДТППрактическая часть выпускной квалификационной работы проводилась на базе «_____».Станция скорой медицинской помощи является лечебно – профилактическим учреждением, оказывающим круглосуточную скорую медицинскую помощь как заболевшим, так и пострадавшим, находящимся вне лечебно – профилактического учреждения, в пути следования в лечебно – профилактическое учреждение, при состояниях, угрожающих здоровью и жизни граждан, вызванных внезапным заболеванием, обострением хронических заболеваний, при несчастных случаях, травмах и отравлениях, осложнениях беременности, при родах и других состояниях и заболеваниях. Коллектив станции скорой медицинской помощи (подстанция центральной районной больницы) в своей деятельности руководствуется приказами и инструкциями. Для исследования нами были использованы следующие материалы: 1. Медицинская документация:

годовые отчеты о работе «__________»

карта вызова скорой медицинской помощи;

2. Материальная база станции скорой медицинской помощи. В нашем исследовании мы применили общетеоретический метод, суть которого состояла в анализе медицинской литературы и нормативно - правовой документации по краткой истории развития станции скорой медицинской помощи. Статистический метод явился базовым для обработки данных измерений практически во всех областях исследования. Данный метод мы применяли для обработки статистических данных. Аналитический метод использовался при обработке результатов годовых отчётов станции скорой медицинской помощи г. «_____» и по поставленной цели и задачам данного практического исследования. Рисунок 2- Структура категорий пострадавших с травматическим шокомНами установлены основные категории больных с травматическим шоком. На первом месте по количеству больных - мужчины, на втором - женщины, на третьем месте - дети (рисунок 2).Рисунок 3- Структура травмДалее согласно сводному анализу травм мы выявили, что первое место среди травм занимают травмы головы (38%), на втором месте травмы нижних конечностей (18%), на третьем месте травмы верхних конечностей (15%) и сочетанные травмы (14%) (рисунок 3).Рисунок 4 - Структура черепно-мозговых травмС ушибом легкой степени было 50% больных, с ушибом средней степени, подострым и хроническим сдавлением мозга – 30%, ушибом тяжелой степени, диффузным аксональным повреждением (ДАП), острым сдавлением мозга – 20% больных (рисунок 4). Рисунок 5-Распределение респондентов по возрастуВ возрасте от 20 до 30 лет -40 % пациентов, в возрасте от 31 до 40 лет 35 %, в возрасте от 41 до 50 лет- 25 % (рисунок 5).Рисунок 6- Распределение пациентов по давности наличия травмыС давностью травмы 1 месяц наблюдались 50 % пациентов, с давностью травмы 2 месяца- 35 %, с давностью травмы до 3 месяцев наблюдались 15 % пациентов (рисунок 6).Все исследуемые получили плановое оперативное лечение (репозиция отломков кости, шов связок, остеосинтез и металлостеосинтез кости) на стационарном лечении. Все обследуемые находились на этапе реабилитации и у всех был положительный прогноз трудоспособности без инвалидизирующих последствий.Условия, в которых проводилось исследование, были одинаковые для всех испытуемых – они отвечали на вопросы клинической симптоматики в индивидуальном порядке.Рисунок 7 – Прохождение реабилитацииПо нашим исследованиям 23,1% пациентов отказались от предложенной нами программы реабилитации и восстановительный период у них протекал без применения методов реабилитации, а 76,9% пациентов согласились и прошли реабилитацию. Это были пациенты старшей возрастной группы, которые не считали важным этапом реабилитации физическую лечебную физкультуру и массаж (рисунок 7).2.2. Роль фельдшера в неотложной помощи пациентам после ДТПЛюбая травма отражается на деятельности всего организма. Таким образом, в основные задачи медицинских работников будут входить мероприятия в месте травмы (перевязка раны, остановка кровотечения, иммобилизация - обездвиживание места травмы) и общие мероприятия (снять боль, согреть, успокоить и т.д.).Скорая (неотложная) медицинская помощь - это форма оказания медицинской помощи при внезапном возникновении у пациента заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний, а также внезапном ухудшении состояния здоровья пациента с хроническими заболеваниями, угрожающими его жизни, при которых требуется срочное (неотложное) медицинское вмешательство [11].Клинические рекомендации (Протоколы) по оказанию скорой неотложной помощи при повреждениях мягких тканей:Лечебные мероприятия при оказании неотложной помощиОбезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина).Туалет раны: обработка кожи вокруг раны 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть растворами пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.Транспортная иммобилизация: шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях. При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.При травмах мягких тканей области плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90-100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Верхняя конечность подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.При травмах мягких тканей области костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча [13].При травмах мягких тканей области лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30-40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»).При наличии ран необходимо провести их обработку и наложить асептическую повязку. При кровотечении следует наложить жгут (2 часа летом и 1 час зимой) [4].Лечебные мероприятия при оказании неотложной помощи включают:Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков. В условиях специализированной скорой помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20-40 мл 1% р-ра новокаина. При непереносимости новокаина, низком артериальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание.Транспортная иммобилизация при вывихах производится in situ - путём фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобилизацией повреждённого сустава, наложением транспортной шины Крамера или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конечности. Наиболее пригодны для этих целей лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; возможно также использование шины Дитерихса. При этом необходимо иммобилизовать вывихнутую конечность и как минимум три сустава: повреждённый и два близлежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок - бинтов, косынок, одеял, валиков. Верхнюю конечность обычно обездвиживают с помощью косынки, повязки Дезо или шины Крамера. Иммобилизацию нижней конечности осуществляют несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения). При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавшего транспортируют в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности - лёжа. Если не удаётся исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить, как при переломе [2].Клинические рекомендации (Протоколы) по оказанию скорой неотложной помощи при переломах верхних и нижних конечностейЛечебные мероприятия при оказании неотложной помощи включают:Обезболивание осуществляют путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Белеру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0,25-2% р-ром Новокаина или общего обезболивания.При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на повреждённую конечность центральнее и как можно ближе к ране накладывают эластический жгут (бинт), пневматическую манжету или кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность наложения жгута взрослым пациентам не более 2 ч летом и 1 ч зимой.Туалет раны: обработка кожи вокруг раны диэтиловым эфиром, затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть растворами пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.Иммобилизацию при открытых переломах костей производят только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания. При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе - три сустава: повреждённый и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) иммобилизуются как минимум три смежных сустава.Рассмотрим правила наложения транспортных шин, в зависимости от локализации перелома.При переломах перед наложением транспортной шины и во время него следует производить репозицию отломков путём осторожной тракции за дистальный сегмент повреждённой конечности, вплоть до окончательной её фиксации к конечности. Метод выбора - наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.). Противопоказанием к применению вытяжения при наложении шин служат тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязнённых отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Метод выбора при открытых повреждениях и шоке - иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.) противопоказано.Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях. При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90-100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью.При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90-100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверхностям руки [14].При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30-40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленное положение. Руку подвешивают на косынке.При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций переломов бедра и суставов.Доставке в стационар подлежат пострадавшие с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреждениями. Пострадавшим с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья, костей кисти большей частью может быть оказания медицинская помощь в травматологическом пункте или поликлинике и оттуда они могут быть направлены в стационар при наличии медицинских показаний [6].При наличии черепно-мозговой травмы пострадавшему необходима госпитализация. При отказе от госпитализации - активное наблюдение амбулаторно в виду возможности развития грозных осложнений (например сдавление мозга субдуральной гемотомой).Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.Первая помощь, которая необходима в случае черепно-мозговой травмы – это проверка деятельности дыхательной системы, поскольку именно гипоксия (кислородное голодание) и переизбыток углекислоты являются первыми осложнениями черепно-мозговых травм. Кроме того, у больного бывает нарушена проходимость дыхательных путей – нередко из-за мышечного спазма. Если есть возможность, нужно дать пострадавшему кислород или во всяком случае предоставить максимально возможный доступ свежего воздуха [14].Если черепно-мозговая травма сопровождается другими травмами и присутствует подозрение на травму позвоночника, важно зафиксировать положение позвоночника больного, в особенности – его шейного отдела. При наличии кровотечений их необходимо ликвидировать. Для этого используется тугая повязка.В том случае, если пострадавший имеет сниженный уровень сознания (или находится без сознания), имеет признаки ослабления произвольных движений (парезы) или паралич конечностей, неравномерно расширенные зрачки, открытые переломы (в первую очередь – черепной коробки), кровотечения из носа или ушей, судорожные припадки, амнезию – необходимо срочно направить пострадавшего в нейрохирургический или хирургический стационар.Нередко у пострадавших с черепно-мозговой травмой отмечается высокий уровень тревожности, а также дезориентация в пространстве. Больной может жаловаться на головную боль, головокружение, плохую фиксацию взгляда. Иногда может проявляться «морская болезнь» - ощущение покачивания мира вокруг, сопровождающееся тошнотой или даже рвотой. В этом случае также необходима госпитализация. До приезда медиков желательно успокоить пострадавшего, минимизировать его физическую активность. Подойдут любые доступные успокаивающие средства – настойка корня валерианы, пустырника, корвалол. Как правило, пациенты с подобными симптомами находятся в стационаре до тех пор, пока симптоматика не исчезнет. В любом случае, для больных с черепно-мозговыми травмами в первую очередь необходим покой. Это касается как минимума физических движений, так и эмоциональное спокойствие.Показания для госпитализацииОбщепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:1) явное снижение уровня сознания,2) очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.),3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,4) эпилептические припадки,5) потеря сознания в результате травмы,6) значительная посттравматическая амнезия.Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.В первую очередь важна точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности в дальнейшей реабилитации и лечении. Хирургическое вмешательство необходимо для удаления тромба и снижения внутри черепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции. Лекарственные препараты необходимы для контроля степени повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа крови к мозгу. После выписки из больницы бывает необходимо наблюдение различных специалистов: невролога, терапевта и др.Для нормализации мозгового и системного кpовообpащения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные пpепаpаты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейpометаболическим стимуляторам: пиpацетам, который стимулирует метаболизм нервных клеток, улучшает коpтико-субкоpтикальные связи и оказывает прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты. Для повышения энергетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцинита, витаминов группы В и С. Для коppекции ликвородинамических нарушений у больных с ЧМТ широко используются дегидpатационные средства. Для пpедупpеждения и торможения развития спаечных процессов в оболочках головного мозга и лечения посттравматических лептоменингитов и хоpеоэпендиматитов используются так называемые рассасывающие средства [18].Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7-10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 суток, при ушибах легкой степени тяжести - 2-4 недели.При острой ЧМТ основным принципом хирургического вмешательства, особенно при внутри черепных гематомах, является быстрота проведения операции — чем быстрее с момента травмы произведено вмешательство, тем, больше шансов на выживание больного и его реабилитацию. Поэтому больного оперируют сразу после установления диагноза, не производя лишних дополнительных исследований.Дефект костей черепа — отсутствие участка костной ткани как следствие черепно-мозговой. Для закрытия дефекта применяют костную пластику черепа (краниопластику). Она проводится, когда необходимо герметизировать полость черепа для защиты головного мозга от внешних воздействий и нормализации тока крови и ликвора; может выполняться и в косметических целях. Для краниопластики используются следующие материалы: собственная кость, консервированное вещество донорской кости, акриловые материалы, титановые сетчатые пластинки. Наиболее безопасный, но, к сожалению, дорогостоящий метод — краниопластика с использованием титановых пластин. Мероприятия по уходу за больными включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии (систематическое поворачивание больного, банки, массаж, туалет кожи и др.), пассивную гимнастику для предупреждения контрактур в суставах паретичных конечностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕСпасти жизнь человека, пострадавшего в автоаварии, зачастую не удается лишь потому, что потерпевшему не была вовремя оказана первая (доврачебная) помощь. Не редко аварии случаются далеко за чертой города, и до прибытия скорой помощи может пройти немало времени. Поэтому огромное значение в данной ситуации приобретает грамотно оказанная первая помощь.В первую очередь, необходимо помнить, что, смещая потерпевшего, или же извлекая его из автомобиля, мы часто рискуем усугубить полученные им повреждения (сжатие конечностей, переломы, травмы позвоночника), а потому делать это немедленно следует лишь тогда, когда автомобилю грозит взрыв или пожар, или если потерпевшему угрожает наезд каких-либо транспортных средств.В первую очередь необходимо убедиться, что у потерпевшего наблюдаются пульс и дыхание, в противном случае необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.Если признаки жизни на лицо, нужно вызвать скорую медицинскую помощь по телефону 03 или же попросить об этом диспетчера службы спасения или дежурного УВД. Далее необходимо выяснить, какие имеются у пострадавшего повреждения. Если он без сознания, установить это придется по некоторым характерным признакам.В случае сильного, чаще всего артериального, кровотечения (ярко красная кровь течет из раны обильно пульсирующей струей), необходимо воспользоваться кровоостанавливающим жгутом, который входит в комплект каждой автомобильной аптечки.В случае перелома (сильная опухоль, изменение естественной формы конечности, острая боль при движении, болевой шок) необходимо, прежде чем перемещать потерпевшего, иммобилизовать (обездвижить) поврежденную конечность или участок тела при помощи подручных средств: палок, досок, проволоки, автомобильных покрышек и т. п. В случае, если перелом открытый (отломки костей нарушают кожные покровы), до иммобилизации рану нужно обеззаразить любым антисептическим раствором и наложить стерильную повязку.Крайнюю осторожность необходимо соблюдать при перемещении пострадавшего с травмой позвоночника. Перемещать его можно только при помощи нескольких человек, избегая при этом перегибания позвоночника, а переносить – только на жестких носилках.Характерными повреждениями при ДТП являются травмы живота и грудной клетки. В первом случае больного перемещают только на спине с приподнятыми или согнутыми в коленях ногами, а во втором – только сидя или полусидя. При подозрении на проникающее ранение или разрыв органов брюшины (из раны видны внутренние органы, острые боли в области живота, шок) потерпевшему нельзя пить, а также принимать лекарства через рот. В случае же проникающего ранения легких (кровь изо рта, присвист при дыхании, кровь, выходя из раны, пузырится) необходимо закрыть раневое отверстие стерильным материалом (обратная сторона перевязочного пакета) и наложить круговую повязку.Каждая рана (кроме ожоговой) должна быть обработана по краям антисептическим составом и перевязана стерильным бинтом. На ожоги накладывают стерильную, не слишком тугую повязку, не применяя антисептиков и не удаляя из раны остатков обгорелой одежды и т. п.Часто пострадавшие гибнут на дорогах вовсе не от тяжести полученных ими травм, а от неумения окружающих грамотно и своевременно оказать им помощь. Поэтому стоит помнить, что от ваших знаний и навыков доврачебной помощи может зависеть жизнь человека. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Барыкина Н.В. Травматология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2020.-360 с.

Бондаренко В.В. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме- М.: 2022. 50с.

Буянов М.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. - М.: Медицина, 2022 г. -385 с.

Грушевская И. Л. Сестринское обеспечение оперативного лечения черепно-мозговой травмы / Грушевская И. Л., Воробьева Г. Ю., Гетьман С. А.// Медицинская сестра. - 2023 .- N 2.

Демьянов В.М., Абелева Г.М. Множественная и сочетанная травма. // Вестн. хир. - 2020. - Т. 125, №9.

Дмитриева В.А., Кошелев А.И., Теплова А.Н. Статья: Уход за больными с повреждениями позвоночника и таза. Журнал «Медицина» из раздела: Общая хирургия. М.: 2021.-С 25-30.

Дралюк М.Г. Черепно-мозговые травмы (Обзор, диагностика, тактика, лечение) // Медицинский журнал. - 2020. - № 13

Задворнова О.Л., Турьянова М.Х.. Справочник медицинской сестры. –М.: ООО «Издательство Новая волна», 2020.- 360 с.

Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф. Травматология. – Москва, 2021.- 385 с.

Кравчук А. Д., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Клиническая классификация осложнений черепно-мозговой травмы // Классификация черепно-мозговой травмы. - М., 2022.-170 с.

Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М., Медицина, 2022 г. -150 с.

Лихтерман Л.Б. Очаговые ушибы головного мозга // Медицинская газета. - 2021, № 20-21.

Никитин Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения. Л., Медицина, 2020.-215 с.

Обуховец Т. П. Склярова Т. А. Чернова О. В. Основы сестринского дела. - Феникс. - 2021. - 510 с.

Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2020. — 768 с.

Полищук Н.Е., Коржа Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. – Киев: «Книга плюс», 2020.-220 с.

Рябчикова Т.В., Назарова Н.А. Сестринский процесс. - Иваново, 2021.- 245 с.

Усенко Л.В., Панченко Г.В., Куликов С.Б. Опыт организации и тактики оказания экстренной специализированной помощи пострадавшим с тяжелой политравмой - 2022.-320с.

Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Е., Бойко В.В. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (проблемные вопросы и перспективы развития) // Политравма. Неотложная медицинская помощь. Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова. – Харьков.: 2020.-200с.

Яковцов И.З., Алексеенко В.Е., Анищук В.П. Проблемы оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе -М.: РУДН, 2022.-70с.

ПРИЛОЖЕНИЕ АМедицинская помощь при различных травмах после ДТП