Публикации Роль фельдшера в диагностике и оказании помощи пациенту с острым животом

Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.

Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: Роль фельдшера в диагностике и оказании помощи пациенту с острым животом
Автор: Бженикова Виктория Руслановна

ВВЕДЕНИЕАктуальность работы: Актуальность проблемы острого животасвязанна с тем, что количество пациентов, обращающихся замедицинской помощью по поводу острой абдоминальной боли,прогрессивно увеличивается. Сейчас число больных с патологиейпищеварительной системы (от 40 до 60%) опережает количествопациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.Этот симптом часто указывает на развитие острого заболеванияорганов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни.Термином "острый живот" обозначают комплекс клинических,лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих окатастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациентунеотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадойсимптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение переднейбрюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника(перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильнособранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и груднойполости, УЗИ, лапароскопия. Острый живот представляет собойсобирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуациюв брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера,нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов котораятребует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза ипроведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболееактуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачейскорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должныв кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализироватьпациента в профильное хирургическое отделение.Необходимость составления алгоритма диагностическогопоиска при синдроме острого живота возникла еще в началедвадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом,что значительное количество смертей в стационаре обусловливалосьоткладыванием операции у пациентов с острой хирургическойпатологией брюшной полости из-за трудностей диагностики идифференциального диагноза. Согласно статистике, летальностьсреди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных ипрооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которымхирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следуетотметить, что гипердиагностика острого живота также являетсябольшой проблемой, поскольку необоснованное оперативноевмешательство может значительно ухудшить состояние такихпациентов.Цель исследования: изучение тактики фельдшера приоказании неотложной помощи пациентам с подозрением на острый живот.Объект исследования: пациенты с острым животом.Предмет исследования: тактика фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на острый живот.Задачи исследования:

Рассмотреть причины возникновения острого живота.

Изучить клиническую картину синдрома острого живота.

Изучить диагностику острого живота.

Изучить тактику оказания неотложной помощи пациентам с острымживотом.

В процессе исследования использовались такие общенаучные методы как анализ научной литературы и данные интернет-ресурса.Структура: курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА1.1. Определение, причины возникновения острого животаОстрый живот – комплекс клинических, лабораторных иинструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе вбрюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложнойхирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов:абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки,нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики).Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез,осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ,лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентногохирургического вмешательства для спасения жизни больного.«Острый живот» - это предварительный диагноз у больного с острой больюв животе [1].Иной механизм развития острого живота наблюдается принарушении кровообращения в органах брюшной полости и малоготаза: острой окклюзии мезентериальных сосудов, ущемленной грыже,кишечной непроходимости перекруте яичка и др. В подобных ситуацияхперитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающиминекробиотическими изменениями в том или ином органе иначинающимся перитонитом. При таких заболеваниях,как острыйаппендицит, холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит,характерная клиническая картина опредляется острым, иногда гнойнымвоспалительным процессом.Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее еечервеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган неявляется рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функциюи участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя«мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собойреальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса сним необходимо расставаться хирургическим путем. Аппендицит можетслучиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно улиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитомувеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет. Острый аппендицитможет быть катаральным (простым, без осложнений),гангренозным, флегмонозным, с эпиемией аппендикса, первичным иливторичным.Холецистит - это различные по этиологии, течению и клиническимпроявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря.Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку иключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникаютна фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании,злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данныхфизикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря,холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимическогои общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию,назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. Сальпингоофорит - воспалительный процесс, который возникает уженщин при воздействии патогенной микрофлоры, также егоназывают аднексит. В результате поражаются маточные трубы, яичники исвязки, поэтому заболевание довольно часто нарушает работурепродуктивной системы. Из-за воспаления и отеков яичников, яйцеклеткестановится сложно проникнуть в полость матки, а значит шансзабеременеть у женщины уменьшается [2].Сложность диагностической задачи данного синдрома состоим вследующем:- разнообразие причин острой боли ;-ограниченность времени для постановки диагноза;- проведения лабораторных и визуализационных методов диагностики;- сложность в выборе тактики ведения.Причины возникновения острого живота многочисленны и могутбыть сгруппированы следующим образом:- закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости изабрюшинного пространства;- воспалительные заболевания, в том числе и перитонит;- перфорация полого органа;- внутреннее кровотечение в просвет ЖКТ, в брюшную полость(внематочная беременность) и в забрюшинное пространство (разрываневризмы брюшного отдела аорты);- непроходимость кишечника;- острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального ивенозного);- воспалительные изменения в придатках матки, маточных трубах, матке;- ряд заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, атакже некоторые инфекционные болезни, клиническая картина которыхможет служить причиной диагностической ошибки [3].Разновидности острого животаБоль в животе (абдоминальная боль) может иметь схваткообразныйили постоянный характер, быть локальной или разлитой.Абдоминальную боль подразделяют на:- висцеральную (непосредственно в каком-то органе);-соматическую – возникающую при раздражении париетальнойбрюшины (брюшины, выстилающей изнутри переднюю и боковыестенки живота и затем продолжающуюся на диафрагму и заднююбрюшную стенку);-отраженную – проявляющуюся не только в пораженном органе, нои иррадиирующую на близлежащие органы и ткани.1.2. Клиническая картина острого животаКлиническая картина - это условное обозначение совокупностипроявлений болезней и особенностей ее течения как основы диагноза,прогноза и лечения. В клиническую картину входят местные симптомы(например, боль, отек), признаки общих патологических процессов(например, лихорадка, интоксикация) и другие диагностически значимыеданные, выявляемые при опросе, осмотре, пальпации, перкуссии иаускультации больного, а также методами лабораторно-инструментальногоисследования. Каждая болезнь (нозологическая форма) имеетиндивидуальные и возрастные отличия клинической картины [4].Среди всех клинических признаков следует выделить наиболеезначимые «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:1. Возникновение боли, как первого симптома болезни.2. Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач у ребёнка, резкоебеспокойство или малоподвижность, вынужденное положение).3. Пробуждение от болей или невозможность уснуть.4. Появление рвоты на фоне болей.5. Отсутствие стула и газов.6. Бледность, холодный пот.7. Тахикардия, не соответствующая температуре.8. Напряжение мышц передней брюшной стенки.Последний признак является самым важным. Выявление напряжениямышц передней брюшной стенки свидетельствует в пользу острогохирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства [5].В клиническую картину острого живота входит триада основныхсимптомов:- абдоминальная боль;- напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройствоперистальтики кишечника;- так называемые местные признаки (боль, мышечная защита);- функциональные нарушения деятельности органов пищеварения, режемочеотделения (рвота, икота, задержка стула и газов, мочеиспускания ит.п.);- общие признаки – следствие изменений ЦНС, нарушений функциисердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами вразнообразных комбинациях.Ведущим симптомом практически во всех случаях острого животаявляется боль, которая может быть локализованной или распространятьсяпо всему животу. Боль может иррадиировать в грудную клетку, плечо,другие отделы брюшной полости. Мышечная защита – напряжениепередней мышечной стенки брюшной полости нередко возникаетодновременно с появлением боли или вслед за ней.Рвота представляет частый симптом острого живота и можетвстречаться в первые часы заболевания. Рвота - это непроизвольное рефлекторное извержение содержимого желудка, реже кишечника через пищевод, глотку, ротовую полость или носовые ходы. Физиологически рвотный рефлекс выполняет защитную функцию, обеспечивая удаление из организма токсических веществ и метаболитов. Наблюдается при отравлениях, кишечных инфекциях, заболеваниях ЖКТ, церебральной патологии, острых и терминальных состояниях, эндогенных интоксикациях и др [6].Рвотные массы обычно состоят из остатков съеденной пищи. Рвота в более поздние сроки заболевания, как правило, бывает с примесью застойного содержимого, а в поздних стадиях заболевания имеет каловый характер. При желудочном кровотечении рвотные массы обычно имеют видкофейной гущи или содержат алую кровь. Иногда наблюдают упорнуюмучительную икоту, что обычно связано с раздражением диафрагмальногонерва. Как правило, при остром животе нарушен пассаж содержимогокишечника. Задержка стула и газов обычно обусловлена механической илидинамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул(например, при инвагинации кишечника). Важным симптомом острого живота является изменение кала. Мелена — это черные дегтеобразные испражнения, которые формируются при обильных (более 60 мл) острых либо хронических кровотечениях из разных отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной патологического состояния могут быть первичные поражения органов пищеварительной системы, нарушения системы гемостаза, некоторые инфекционные болезни. С целью обнаружения источника и причины геморрагии применяют эндоскопические, рентгенологические и лабораторные методы исследования. При характерном изменении внешнего вида каловых массследует без промедления обратиться к врачу. А примесь алой крови появляется при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения. Большое значение в клинической картине острого живота имеют общие симптомы, свидетельствующие о тяжести состояния и характеризующие общие расстройства (изменение сознания той или иной степени; нарушения периферической и центральной гемодинамики, дыхания, мочеотделения, появление желтушности склер и кожи). Рассмотрим несколько клинических картин острого живота, приразличных заболеваниях. Клиническая картина острого живота при остром холецистите Острый холецистит - воспаление желчного пузыря,характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчив результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологическойдеструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинствеслучаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами(камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяетсябактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллыи т п.) [7].Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск еговозникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влияниигормонального фона на развитие холецистита.Причины холецистита:-повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока;-заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции(бактериальный холецистит);-заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь(ферментативный холецистит).Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузырявызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурациюконкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.КлассификацияОстрый холецистит подразделяется по форме на катаральную идеструктивные (гнойные). Среди деструктивных форм, в свою очередь,выделяют флегмонозную, флегмонозно-язвенную, гангренозную иперфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.СимптомыОсновным симптомом является желчная колика - верхней частиживота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Режеиррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновениежелчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильныйстресс. Помимо болевого синдрома, острый холецистит можетсопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильнойтемпературой [8].В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острыйхолецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением.При соединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц сослабленными защитными силами организма способный перейти вгангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Этисостояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительногооперативного лечения.ПрофилактикаПрофилактика заключается в соблюдении норм здорового питания,ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирнойпищи. Так же приветствуется физическая активность - гиподинамияявляется одним из факторов, способствующих застою желчи иформированию конкрементов.Прием пищи лучше осуществлять согласно режиму, не реже, чемкаждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости(от полутора литров), не переедать на ночь. Неблагоприятными дляздоровья желчного пузыря также являются ожирение, кишечные паразиты(лямблии, аскариды), сильные стрессы [9].Клиническая картина острого живота при остром аппендицитеОстрый аппендицит - экстренная хирургическая патология, котораяпроявляется воспалением в области аппендикса (червеобразный отростокслепого кишечника).Существует ряд симптомов, которые связаны с болью приаппендиците и названы в честь открывших их врачей:- симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правойподвздошной области, когда врач совершает толчковые движения в зоненисходящей кишки в левой подвздошной области;- симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой нижнейчасти живота, если пациент лежит на левом боку;- симптом Воскресенского (симптом "рубашки" или "скольжения") — враччерез рубашку кончиками пальцев делает быстрое и лёгкое скользящеедвижение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области, приэтом боль усиливается в конечной точке движения;- симптом Образцова — появление боли в правой подвздошной области,когда пациент поднимает выпрямленную правую ногу;- симптом Коупа — появление боли в глубине таза справа и над лоном,когда больной в положении лежа на спине сгибает правую ногу в коленномсуставе и поворачивает кнаружи.Когда пациент попадает в больницу, дежурный хирург приёмногопокоя обязательно выполняет некоторые из этих манипуляций, чтобыпроверить наличие характерных для аппендицита болевых симптомов.Тошнота и рвота. Возникают не всегда, примерно в 2/3 случаев.Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляетсятошнота, а затем и однократная или двухкратная рвота, которая редкобывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер, она являетсярезультатом раздражения нервных окончаний брюшины в областиразвивающегося воспаления [10].Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании егок прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.Частое мочеиспускание. Этот симптом аппендицита чащенаблюдается у женщин, что связано или с вышеописанным раздражениемтазовой брюшины, или с воздействием воспалённого аппендикса намочевой пузырь или правый мочеточник при их близком расположении.Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейсяинтоксикацией организма.Классификация и стадии развития аппендицитаВ нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева.Она отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одназа другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса.Формы острого типичного аппендицита:- катаральный аппендицит (простой, поверхностный) — затрагивает только слизистую оболочку аппендикса;- флегмонозный аппендицит — затрагивает все слои, на серозной оболочкепоявляется белок фибрин;- гангренозный аппендицит — омертвение всех слоёв аппендикса;- перфоративный аппендицит — прорыв стенки аппендикса;- эмпиема червеобразного отростка — разновидность флегмонозноговоспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупоркикаловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость,заполненная гноем.ЛечениеПри остром аппендиците показано как можно более раннее удалениевоспаленного червеобразного отростка — аппендэктомия. В типичныхслучаях острого аппендицита используется доступ к червеобразномуотростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошнойямке.В диагностически неясных ситуациях используется параректальныйдоступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходитпараллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка.К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в техслучаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операциянередко выполняется через лапароскопический доступ [11].2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ С ОСТРЫМ ЖИВОТОМ2.1. Роль фельдшера в диагностике острого животаКроме хорошо собранного анамнеза, важно правильно выполнитьдиагностические процедуры: осмотр, пальпацию живота, перкуссиюбрюшной стенки, аускультацию, ректальное и влагалищное исследование,лабораторные и инструментальные исследования.Пальпацию живота начинают с поверхностной; глубокую пальпациюприменяют очень осторожно, так как она может вызвать болевую реакцию,что не дает четкого представления о состоянии органов брюшной полости.При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, положение впостели (нередко оно бывает вынужденным, с приведенными к животуколенями), изменения живота (вздут, увеличен или втянут, участие в актедыхания, асимметричен и неравномерно вздут), наличиепослеоперационных рубцов. При пальпации определяют степень“мышечной защиты”, т.е. напряжение брюшных стенок и перитонеальныйсимптом Щеткина-Блюмберга.Перкуссия помогает обнаружить уменьшение границ илиисчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации пологооргана, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости;аускультация – оценить характер перистальтики кишечника (отсутствиеперистальтических звуков или их значительное усиление позволяетзаподозрить непроходимость кишечника).Ректальное исследование дает возможность определитьпатологические процессы, развивающиеся в области малого таза, авлагалищное – состояние внутренних половых органов.Лабораторные методы диагностики помогают выявить измененияпериферической крови, мочи, биохимического состава крови.В числе инструментальных методов – рентгенография,ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерномагнитно-резонансное исследование органов брюшной полости.Анамнез — важная и решающая часть в установлении правильногодиагноза. Причина в том, что острый живот нередко является осложнениемцелого ряда хронических заболеваний, ранее перенесенныхвоспалительных процессов или оперативных вмешательств в брюшнойполости. Целенаправленно собранный анамнез в таких случаях позволяетвыявить у больного уже диагностированное ранее заболевание или даетоснование заподозрить о его существовании. В некоторых случаях кожа бывает желтушной окраски вплоть до четковыраженной желтухи с характерной при этом иктеричностью склер.Дыхание, как правило, не нарушено, однако при тяжелых состоянияхучащено. В некоторых случаях наблюдается урежение пульса, чаще жечастоте его или нормальная, или число его ударов увеличено.Артериальное давление при шоке или резко выраженной интоксикации снижено, в остальных случаях остается нормальным. Язык, как правило,сух, обложен налетом.Огромное значение для установления диагноза имеет тщательныйосмотр живота. Он может быть втянутым ("ладьевидный живот"), при этом убольных с хорошо выраженной мускулатурой контуры мышц переднейбрюшной стенки резко очерчены. В других случаях живот может бытьсимметрично увеличен в объеме за счет раздутых петель кишечника,причем это вздутие иногда может быть настолько резко выражено, чтобрюшная стенка кажется тонкой, а кожа ее полностью теряет своюскладчатость. Вздутие может быть неравномерным, отчего животстановится несимметричным. Иногда можно уловить изолированное тойили иной величины выпячивание, передней брюшной стенки за счеткакого-либо образования, расположенного в брюшной полости (опухоль,инфильтрат, увеличенный желчный пузырь). При некоторых заболеванияхиз группы острого живота, протекающих с. вовлечением в процесспариетальной брюшины, передняя брюшная стенка совершенноне принимает участия в дыхательных экскурсиях. Кардинальнымипроявлениями острого живота, которые можно уловить посредствомощупывания, являются напряжение мышц передней брюшной стенки иболезненность. У некоторых больных напряжение мышц переднейбрюшной стенки выражено резко, чаще ригидность мышц или не стольрезка, или носит не разлитой, а локализованный характер.Болезненность при пальпации является обязательным симптомомострого живота. Посредством перкуссии живота определяется наличие газа и жидкости в свободной брюшной полости, а также изменения размеров некоторых органов или образований, не встречающихся в норме.Аускультация брюшной полости при подозрении на острый животявляется обязательным методом обследования. Различные формы острогоживота дают далеко не одинаковые аускультативные данные. Так, наличиепрепятствия для пассажа кишечного содержимого заставляет кишкуусиленно перистальтировать, что ведет к возникновению интенсивныхкишечных шумов в виде "урчания", которые нередко могут быть услышаныдаже на расстоянии. Периоды резко усиленной перистальтики сменяютсяпериодами атонии кишки, во время которых кишечные шумы невыслушиваются. Однако чаще заболевания, дающие картину острогоживота, приводят к парезу кишечника, при этом выслушиваются редковозникающие вялые кишечные шумы, или же они полностью отсутствуют.Ректальное исследование является обязательным при обследованиибольных с подозрением на острый живот. Палец, введенный в прямуюкишку, в первую очередь определяет состояние ее сфинктера. Принекоторых заболеваниях, в том числе и дающих картину острого живота(заворот сигмовидной кишки), сфинктер прямой кишки зияет.Исследование крови при болях в животе дает клиницисту ряд ценныхсведений. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулывлево, особенно появление юных форм лейкоцитов, ускоренная СОЭпозволяют говорить о выраженной воспалительной реакции.Биохимические исследования крови (определение количествабилирубина, амилазы, сахара' и остаточного азота) могут указать напоражение определенного органа брюшной полости.Исследование мочи дает возможность в некоторых случаях определенновысказаться за наличие заболевания почек или при отсутствии этихизменений его отвергнуть.Нередко для уточнения диагноза необходимо рентгенологическоеисследование. Свободный газ в брюшной полости, уровни жидкости впросвете кишечника, хорошо прослеживаемые поперечные складки врастянутой тонкой кишке и другие признаки выявляются при обзорнойрентгеноскопии и рентгенографии. В отдельных случаях производятирригоскопию, внутривенную урографию и другие более сложныеисследования, назначают контрастное вещество внутрь. Общепринятыеметоды исследования в подавляющем большинстве случаев позволяют нетолько установить обобщенный диагноз острого живота, но и уточнитьпричину катастрофы в брюшной полости. Наиболее тяжелое положение возникает тогда, когда, несмотря на вседоступные методы исследования, диагноз остается неясным, и при этомнельзя отдать предпочтение ни данным, говорящим о наличии заболевания,не требующего оперативного вмешательства, ни данным,свидетельствующим в пользу последнего. В таких случаях необходимадиагностическая пункция живота, которая в ряде случаев позволяет нетолько подтвердить или отвергнуть катастрофу в брюшной полости, но ипровести дифференциальный диагноз.Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации впрофильное хирургическое отделение. Если будет выявленпсевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патологияисключена, пациент переводится в отделение гастроэнторологии илитерапии. Предоперационная подготовка должна быть максимальносокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка ипротивошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивнойтерапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагнозанельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средстваи снотворные, делать клизмы.Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеетследствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что всвою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованномуоткладыванию операции. После установления правильного диагнозапациентам с болями спастического характера разрешается ввестиспазмолитические препараты.Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота,требуют неотложного хирургического вмешательства. Операциюрекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомовзаболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений,улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональномсостоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно,одновременно с проведением реанимационных мероприятий.2.2.Тактика фельдшера при оказании первой помощипациенту с острым животомВажнейший (достоверный) признак симптомокомплекса «острыйживот» - перитонеальные явления. Для их выявления надо тщательнопроводить пальпацию брюшной полости. Диагностическое значение имеетснижение мышечной защиты при глубокой пальпации (исследованиежелательно проводить обязательно отвлекая внимание от пальпациибольного), больше свидетельствующие о наличии «ложного острогоживота». Перитонеальные признаки являются «финалом» развитиясиндрома «острого живота». При обследовании больного с подозрением на«острый живот» следует обратить внимание на:- внешний вид больного;- выражение лица, мимику, поведение, походку, вынужденноеположение, цвет кожи и слизистых оболочек, тип дыхания, участие животав дыхании, следы травмы, оперативных вмешательств и т.д.;- зоны кожной гипералгезии, перкуторной болезненности,болезненности отдельных органов при пальпации, напряжение брюшнойстенки, симптом Щеткина-Блюмберга;- при аускультации - наличие кишечных шумов: постепенноеослабление звучности перистальтических кишечных шумов (придинамическом наблюдении) вплоть до полного отсутствия характерно дляострой атонии кишечника любого генеза, а постоянные звонкие шумымогут выслушиваться при усиленной перистальтике вначале развитиямеханической кишечной непроходимости;- изменения в других органах и системах как ответная реакция наболь. Это прежде всего сердечно-сосудистая система, органы дыхания,мочеотделение, нервной системы и др.Во избежание диагностической ошибки в процессе клиническогомышления врач не должен стремиться выходить сразу на нозологическуюформу заболевания, а должен вначале ставить «частный» («частные»)диагноз (диагнозы), определить ведущую симптоматику. Вначалецелесообразен синдромный подход: в данном случае выделение частныхособенностей боли, определенного органа брюшной полости или малоготаза. Например, выделение пищеводной боли, язвенной, панкреатическойболи и т.д. При дифференциальной диагностике ведущих признаков(признака), последовательно или параллельно (что лучше достигается придостаточном опыте) нужно «перебрать» причины, к ней приводящие. Так,при жалобах больного на «боль в сердце», памятуя о существованииотраженных болей, врач должен исключить и патологию органов брюшнойполости, могущих обусловить боль в сердце - перфоративная язва, острыйхолецистит, панкреатит и т.д. Хорошо известно, что, осматривая больногос диагнозом «инфаркт миокарда», врачи редко тщательно исследуюторганы брюшной полости; у больного с «обострением хроническогогастрита» - редко анализируются другие (хирургические) причинынарушения функции желудочно-кишечного тракта. Сказанное инакопленный опыт позволяют рекомендовать во всех случаях, когда анализпервичной информации не позволяет придти к определенномудиагностическому выводу, лучше останавливаться на синдроме - «боль всердце», «острый живот» и т.д.Лечебная тактика при подозрении на «острый живот» состоит вустранении болевого синдрома, облегчении рвоты (введениеспазмолитиков). Следует воздержаться от введения наркотическихпрепаратов до осмотра хирурга.При госпитализации больного с подозрением на «острый живот»должно проводиться динамическое наблюдение, включающее в себя:- повторный осмотр с оценкой изменения общего состояния больного(ухудшение гемодинамики, появление новых симптомов и т.д.);-повторное тщательное исследование брюшной полости;-появление симптомов раздражения брюшины;- повторное проведение лабораторно-инструментальных исследований(кровь - показатели воспалительного процесса; ЭКГ и др.для исключениядругих причин абдоминальной боли с оценкой их динамики);- необходимость привлечения к диагностическому процессу старшихтоварищей и врачей других специальностей (гинеколог, инфекционист,невропатолог, терапевт и др.)ЗАКЛЮЧЕНИЕОстрые хирургические заболевания органов брюшной полостизанимают важное место среди всех хирургических заболеваний. Примерно70% операций выполняются по срочным показаниям. Фельдшер должен быстро и точно подготовить пациентов к экстреннымоперациям. Благоприятный или неудовлетворительный исход операции ипоследующий послеоперационный период зависят от предоперационнойподготовки пациента. Максимально правильно и грамотно проведеннаяподготовка исключает возможность осложнений, онаподготавливает жизненно важные органы пациента к хирургическомувмешательству, создает благоприятный психологический фон. Все этифакторы способствуют скорейшему выздоровлению пациента.Организационная структура сестринского процесса состоит из пятиосновных этапов: сестринское обследование пациента, диагностированиеего состояния (определение потребностей и выявление проблем),планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленныхпотребностей (проблем), выполнение плана необходимых сестринскихвмешательств и оценка полученных результатов с их коррекцией в случаенеобходимости.Подводя итоги данной работы, могу сказать, что значениесестринского процесса в практике:- Определяет конкретные потребности пациента в уходе каксуществующие на протяжении всего хирургического процесса, так иимеющие непосредственное отношение к предоперационному,операционному и послеоперационному периодам;- Способствует выделению из ряда существующих потребностейприоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода. В хирургииприоритетными проблемами будут являться проблемы безопасности(операционной, инфекционной, социокультурной, психологической);проблемы, связанные с болью, временным или стойким нарушениемфункций органов и систем (с обязательным изменением схемы тела );проблемы, связанные с операционным стрессом и тревожностью;проблемы, связанные с сохранением достоинства.- Прогнозирует последствия ухода, определяя сроки, тактику ивозможную степень восстановления после операции;- Определяет план действий медицинской сестры, стратегию,направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностейконкретной хирургической патологии;- С его помощью оценивается эффективность проведенной сестройработы, профессионализм сестринского вмешательства;- Гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Большая мeдицинская энциклопедия. – М.: Эксмо,2019.-864с. 5. Свeтлакова И.Б. Большая мeдицинская энциклопeдия / ант.сост. М.:АСТ: Хранитeль, 2019.- 899с.

Двойников С.И. Провeдeниe профилактичeских мeроприятий: учeбноe? пособиe; под. рeд. Двойникова С.И.М.: ГЭОТАР Мeдиа, 2019.-448с.

Карпов Т.А. Заболeвания жeлудка и пищeвода: причины, симптомы, лeчeниe /сост. М.: АСТ; СПб: Сова; Владимир: ВКТ, 2018.-128с.(Совeты опытного врача).

Кабарухина Б.В., Быковская Т.Ю.МДК 01.02. Основы профилактики: ПМ 01. Провeдeниe профилактичeских мeроприятий / под рeд. к. м.н. и др.Ростов н/Д: Фeникс, 2019.-219с.

Лазарeва Г.Ю. Справочник фeльдшeра / М.РИПОЛ классик, 2019-640с.Отвагина Т.В. Тeрапия: учeбноe пособиe. Изд. 2-e.

Обуховeц Т. П. Сeстринскоe дeло в тeрапии (Мeдицина для вас) / Изд. 4-e. г. Ростов н/Д : Фeникс, .2019. — 603 с.

Отвагина Т.В. Тeрапия: учeбноe пособиe / Изд. 2-e. Ростов н /Д: Фeникс, 2019.-367с.(СПО).

Пeтрова О.Л., Пeтрова Я.Б., Смирнова Г.В., Пeтров В.И. Мeдицинская сeстра /Гастроэнтeрология.2019.-№8.-с.56.

Смолeва Э.В. Сeстринскоe? дeло в тeрапии с курсом пeрвичной мeдицинской помощи / под рeд. к.м.н. Кабарухина Б.В.Изд. 11-e. Ростов н/Д: Фeникс, 2019.- 473с. – (Срeднee профeссиональноe Образованиe).

Свeтлакова И.Б. Большая мeдицинская энциклопeдия / ант.сост. М.:АСТ: Хранитeль, 2019.-899с.

Фeдюкович Н.И. Внутрeнниe болeзни: учeбник / Изд. 5-e?, доп. и пeрeраб. Ростов н. /Д: Фeникс, 2019.-570с. (Срeднee профeссиональноe Образованиe).

Фeдюкович Н.И. Внутрeнниe болeзни: учeбник / Изд. 5-e, доп. и пeрeраб. Ростов н. /Д: Фeникс, 2019.-570с. (Срeднee профeссиональноe образованиe).