Публикации Клинический случай анемии Минковского-Шоффара

Всероссийский сборник статей и публикаций института развития образования, повышения квалификации и переподготовки.

Язык издания: русский
Периодичность: ежедневно
Вид издания: сборник
Версия издания: электронное сетевое
Публикация: Клинический случай анемии Минковского-Шоффара
Автор: Зубарева Екатерина Ивановна Шапикова Анастасия Руслановна Серебрякова Эвелина Сергеевна Филимонова Кристина Денисовна

Клинический случай анемии Минковского-ШоффараЗубарева Екатерина Ивановна,ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера», г.ПермьE-mail: ekaterina.z151012@mail.ruШапикова Анастасия Руслановна,ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера», г.ПермьE-mail: anastasiasapikova@gmail.comСеребрякова Эвелина Сергеевна,ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера», г.ПермьE-mail: evelinaserebryakova6@gmail.com Филимонова Кристина Денисовна,ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера», г.ПермьE-mail: Kristinafila92@gmail.com Зуева Татьяна Витальевна,канд. мед. наук, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера»,E-mail: tatvitzueva@gmail.comГемолитические анемии — это анемии, которые являются следствием повышенного распада эритроцитов. В классификации по этиологии выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.Наследственный сфероцитоз (также известный как мембранопатия, наследственный микросфероцитоз или семейная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара) представляет собой форму врожденной гемолитической анемии, обусловленную мутациями в генах, кодирующих белки мембраны эритроцитов. У больных в крови выявляются эритроциты сферической формы (сфероциты), которые отличаются повышенной хрупкостью, плохо переносят деформации и осмотический стресс, вследствие чего быстро разрушаются в селезёнке и имеют сокращённую продолжительность жизни [1]. Ген, ответственный за развитие заболевания, расположен на коротком плече 8-й хромосомы, однако в 25 % случаев заболевание возникает спонтанно из-за новых мутаций.Заболевание впервые было описано Vanlair и Masius в 1871 году, однако широкую известность оно приобрело после публикации аналогичного случая немецко-польским терапевтом Оскаром Минковским в 1900 году. Более детальное клиническое описание врождённой гемолитической анемии позже представил французский врач Анатоль Шоффар. При этом ни Минковский, ни Шоффар не обратили внимания на особенности формы эритроцитов. Вследствие этого термин «болезнь Минковского – Шоффара» некоторое время применяли ко всем видам наследственных гемолитических анемий. Лишь со временем он стал использоваться исключительно в отношении наследственного сфероцитоза. Первая описанная генетическая мутация при этом заболевании — делеция участка 8-й хромосомы — была выявлена в 1990 году. [2]. С клинической позиции анемия Минковского–Шоффара характеризуется широким спектром симптомов, таких как общая слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых, а также склонность к кровотечениям. Ключевым элементом диагностики является её отличение от других видов анемий и тромбоцитопений, что требует всестороннего обследования с применением как лабораторных, так и инструментальных методов. [3]. Болезнь Минковского—Шоффара наиболее часто встречается в европейских странах. В среднем на каждый миллион человек приходится от 200 до 300 случаев микросфероцитоза. В 75 % случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при котором вероятность передачи патологии каждому из детей составляет 50 %. В оставшихся 25 % случаев отмечается аутосомно-рецессивный путь наследования [4]. У некоторых пациентов мутация возникает спонтанно в ходе эмбрионального развития и не передаётся от родителей.В России частота наследственного микросфероцитоза оценивается в пределах от 1 случая на 2500 до 1 на 5000 человек. Согласно другим источникам, распространённость может достигать соотношения 1:2000–1:5000 [5]. Классификация наследственного сфероцитоза (болезни Минковского–Шоффара) включает различные степени тяжести, а также бессимптомное течение заболевания [6]:Степени тяжести:

Лёгкая форма. Характеризуется незначительным гемолизом, чаще проявляющимся у взрослых под воздействием внешних факторов. Увеличение селезёнки слабо выражено, уровень гемоглобина колеблется в пределах 100–120 г/л.

Среднетяжёлая форма. Отмечается умеренный гемолиз и увеличение селезёнки. Кожа может приобретать желтушный оттенок. Уровень гемоглобина — 80–100 г/л.

Тяжёлая форма. Встречается редко. Характеризуется выраженным гемолизом, значительной спленомегалией и деформациями скелета. Заболевание может протекать с гемолитическими кризами, высокой частотой осложнений и риском летального исхода. Уровень гемоглобина составляет 60–80 г/л.

Бессимптомная (латентная) форма. Протекает без явных клинических проявлений, поэтому человек может не знать о заболевании. Чаще наблюдается у гетерозиготных носителей. Единственными лабораторными признаками могут быть небольшое количество микросфероцитов и повышенный уровень ретикулоцитов.

Целью данной статьи является детальное рассмотрение этиологии, патогенеза, а также клинического случая анемии Минковского-Шоффара для более глубокого изучения, данного заболевание, что поможет в дальнейшем облегчить его дифференцировку от других болезней во врачебной практике.ЭтиологияНаследственный микросфероцитоз развивается вследствие мутаций в генах, отвечающих за синтез белков цитоскелета эритроцитарной мембраны. У разных семей могут выявляться мутации в различных участках генома. Так, ген, кодирующий α-цепь спектрина, находится на 1-й хромосоме (локус 1q21), β-цепь спектрина — на 14-й хромосоме (локус q22–q23), а ген анкирина — на 8-й хромосоме (локус 8p11.2). Заболевание наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу [7].ПатогенезПри снижении синтеза мембранных белков нарушается проницаемость оболочки эритроцитов, что приводит к усиленному проникновению ионов натрия внутрь клеток. Это вызывает накопление воды и набухание эритроцитов, в результате чего они теряют свою характерную двояковогнутую форму, становясь сферическими и уменьшаясь в размере. Срок жизни таких клеток сокращается до 8–10 дней вместо нормальных 90–120. Из-за утраты эластичности и способности к деформации сфероциты не могут проходить через узкие участки синусоидов селезёнки и разрушаются макрофагами, что приводит к внутриклеточному гемолизу.Хроническое разрушение эритроцитов стимулирует усиление эритропоэза в костном мозге. Повышенный распад эритроцитов сопровождается увеличением уровня неконъюгированного билирубина, который поступает в печень и выделяется с желчью, способствуя образованию пигментных камней в жёлчном пузыре. При патологоанатомическом исследовании выявляют гиперплазию эритроидного ростка в костях (трубчатых и плоских), выраженное кровенаполнение пульпы селезёнки, а также нередко — гемосидероз внутренних органов [8].Клинический случайПациентка С., 2 года поступила в гематологическое отделение с жалобами на бледность кожного покрова с желтушным оттенком, снижение аппетита, слабость, сонливость. На момент поступления сознание ясное, состояние пациентки тяжелое за счет анемического синдрома. Со слов мамы анемия 2 степени с рождения Hb 84-114 г/л. В возрасте 2 лет, поставлен диагноз: Гемолитическая анемия. Наследственная анемия Минковского-Шоффара. Микросфероцитоз. Ранее принимали Феррум лек, без эффекта. Гормонотерапию не принимают. Настоящее ухудшение обусловлено падением Нb до 67 г/л.Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, роды первые, беременность протекала на фоне анемии 2 степени. Мама родила в 27 лет, роды срочные. Вес при рождении 3200. Рост 52 см. По шкале Апгар 9 баллов. С 2 лет стоит на учете у гематолога. Аллергологический анамнез спокоен. Гемотрансфузии не проводились. Аналогичное заболевание у отца.Объективно при осмотре выявлено: Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледно-желтушные, ушные раковины, губы, ногтевые ложа выраженно бледные, высыпаний нет. Наружных кровотечений нет. Отеки не определяются, состояние подкожно-жировой клетчатки понижено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой деформации.Дыхание через нос свободное. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке и в V точке, отмечается тахикардия. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка +4 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светло-желтая. Стул регулярный, оформленный.Менингеальные симптомы отрицательные.Таблица 1Сравнительные показатели анализа крови пациентаУЗИ ЖКТ: спленомегалия.После проведения лечения (фолиевая кислота, витамин Е 30%, макропен, амоксиклав, лактобактерин) состояние улучшилось. Показатели крови представлены в таблице 1. После выписки пациентка наблюдалась у гематолога. Спустя время наблюдалось ухудшение состояния: головокружение, слабость, потеря сознания, ввиду чего пациентке в 22 года было дано направление на плановую спленэктомию.На момент госпитализации состояние расценивалось как компенсированное. Таблица 2.Показатели анализа крови пациента на момент госпитализацииУЗИ выявило гепатоспленомегалию, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы и наличие камня в жёлчном пузыре. По данным КТ органов брюшной полости с контрастированием — гепатоспленомегалия (селезенка увеличена (14х8х18 см)).После стабилизации состояния была выполнена лапароскопическая спленэктомия в сочетании с холецистэктомией. Послеоперационный период протекал без осложнений. После проведения операции и выполненного лечения (Р-ра Натрия хлорида, Цефтриаксона, Кетопрофена, Папаверина гидрохлорида, Метоклопромида, Эноксапарина) состояние улучшилось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гематолога и хирурга.Таким образом, клинический случай является интересным, ввиду частой встречаемости анемии Минковского-Шоффара среди гемолитических анемий. Диагностика анемии не представляет сложности. Ранняя диагностика позволяет предотвращать осложнения и улучшить качество жизни.Удаление селезёнки и жёлчного пузыря у пациентки с наследственным микросфероцитарным гемолитическим синдромом позволило добиться клинической ремиссии, предотвратить развитие осложнений хронического гемолиза и улучшить качество жизни. Подобный случай подчеркивает важность своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению данной патологии.Список литературы:

"Наследственный сфероцитоз" Стругов В.В. Наследственный сфероцитоз: [Электронный ресурс] // ГЕНОКАРТА Генетическая энциклопедия. 2020. – URL:

Пакман, К. Х. (2001), Сфероцитарные гемолитические анемии. Британский журнал гематологии, 112: 888-899.

Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. ― 784 с.

Иоласкон А., Андольфо И., Руссо Р. Достижения в понимании патогенеза нарушений мембран эритроцитов. Гематология. Октябрь 2019;187(1):13-24

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского–Шоффара): [Электронный ресурс] // medaboutme.ru – URL:

Клинические рекомендации Минздрава России. Наследственный сфероцитоз у детей, 2016 г.: [Электронный ресурс] // library.mededtech.ru – URL:

Генетические аспекты наследственных гемолитических анемий (Мембранопатий): [Электронный ресурс] // natural-sciences.ru – URL:

Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia): [Электронный ресурс] // msdmanuals.com – URL: